V obecné terapeutické praxi trpí více než polovina pacientů depresí prostřednictvím fyzických symptomů. Zaměřují se na somatické stížnosti a bez vědomí duševní nemoci nedávají odpovídajícím změnám v afektivní sféře.

Depresi lze kombinovat s těžkým somatickým onemocněním. Lékař i pacient proto považují existující depresi za přirozenou reakci na vážné onemocnění. To však nevylučuje přítomnost depresivní poruchy nebo možnosti její cílené léčby.

  • Vegetativní poruchy v obraze latentních depresí se mohou projevit formou vegetovaskulární dystonie a krizí. S dystonií jsou autonomní poruchy ve formě rychlého pulsu, vysokého krevního tlaku, sucho v ústech, chladu končetin atd., Nebo ve formě pomalého pulsu, nízkého krevního tlaku, zarudnutí kůže. Někdy jsou tyto jevy kombinovány.
  • Pacienti s depresí se nejčastěji dostávají ke kardiologovi kvůli stížnostem na bolest a nepohodlí na hrudi (těžkost a stlačení na hrudi), často mylně považované za stenokardii, za zvláštní (s pocitem těžkosti, mačkání nebo pálení), bolest v oblasti srdce někdy doprovázené palpitacemi. V některých případech se objeví akutní, podobné revmatickým bolestem v kloubech.
  • Často se jasně projevují funkční poruchy gastrointestinálního traktu. Lidé si stěžují na bolest v břiše, pocit těžkosti v žaludku, pokles chuti, ztráta chuti k jídlu a v některých případech úplnou nechuť k jídlu. Často jsou vyšetřováni gastroenterologem pro peptický vřed, gastritidu a onemocnění jater.
  • Kožní příznaky deprese se mohou projevit jako ekzémy. Možné snížení citlivosti na bolest a teplotu. Ekzém může být důsledkem vážných psychických poranění, prodlouženého neklidu. Existují neurotické stavy, které se projevují při poruchách spánku až po úplnou nespavost, zvýšenou podrážděnost a depresi.
  • Porucha chuti k jídlu, někdy jsou účinky anorexické nervózy nejvýraznější, doprovázené snížením tělesné hmotnosti, v některých případech signifikantní (o 10-15 kg za jeden až dva měsíce). Méně časté je bulimie, někdy spojená se ztrátou pocitu plnosti. Tam jsou také pocity připomínající nevolnost ("vzbudí", "kreslí duši" - častěji ráno), ale tam jsou také zvracení, hořkost, kovové chuti v ústech. Často se projevuje zácpa, vzácně - průjem.
  • Somatizovaná deprese se často projevuje formou syndromu premenstruačního napětí. V těchto případech dívky nebo ženy nejprve přijdou na schůzku s gynekologem se stížnostmi na recidivu, obvykle před menstruací, bolestí břicha, parestézií, palpitacemi, celkovou malátností, podrážděností a slzností. V těchto případech úzkost, pocit vnitřního napětí, výrazný pokles nálady a deprese úzce souvisí s menstruačním cyklem.

Periodická metabolická onemocnění, sexuální touha, bolesti hlavy, poruchy spánku, noční enuréza, ekzémy, astmatické ataky atd. A různé patologické pocity z těla jsou zvláště charakteristické pro depresi.Někteří z nich například trpí bolestmi vznik duševního faktoru, spíše než skutečného poškození, se nachází téměř u všech takových lidí. Jsou možné i další bolestivé pocity - kroucení, komprese, otok, transfúze atd.

  • Někdy poruchy chování (nesoustředěný rozruch, období nepřetržitého kouření, alkohol nebo sexuální excesy), kterým dominují poruchy řízení (dipsomania, zneužívání návykových látek, hazardní hry a další), působí jako „masky“ somatizované deprese.
  • Někdy, nečekaně pro sebe, tito lidé začínají čerpat téměř nepřetržitě, zatímco motivy smutku, smutku, beznaděje převažují v jejich práci.

Deprese je vždy inherentním prvkem úzkosti. U významného podílu pacientů s hypertenzí v období rozvinuté deprese klesá krevní tlak. Zahrnutí mechanismů deprese je zaměřeno na snížení úzkosti, včetně somatické vegetativní úrovně. To vysvětluje skutečnost, že někteří lidé v popsané skupině mohou zažít skutečnou depresivní fázi.

Bolesti srdce

Dnes stále více a více slyší stížnosti na zármutek, a to iu velmi mladých lidí. Ne všechny tyto stížnosti však souvisejí s onemocněním srdce. Nejčastěji je to důsledek přetížení nervů. Jak odlišit bolest a jak správně léčit takovou bolest v srdci.

Specialisté Brain Clinic mohou správně provádět diferenciální diagnostiku bolesti srdce, plně vyhodnotit celkový stav těla a poskytnout potřebnou lékařskou pomoc.

Cítíte často zármutek? Extrasystoly? Palpitace? Léčba se provádí, ale nepomáhá ani špatně pomáhá?

Volání +7 495 135-44-02

Pomáháme v nejtěžších případech, i když předchozí léčba nepomohla.

Kolikrát lidé slyší stížnosti na přítomnost úderů, palpitace, „třepání“, srdečního selhání atd.?
A nejpřekvapivější je, že většina takových stížností na jakékoli onemocnění srdce se netýká.
V praxi, navzdory celosvětovému nárůstu kardiovaskulárních onemocnění, je pouze asi 25-30% stížností na srdce založeno na skutečných onemocněních kardiovaskulárního systému. To je skutečnost, která byla vyjádřena ve shromáždění WHO.

Drtivá většina stížností na bolest v srdci nebo jiné symptomy spojené se stížnostmi na bolest v srdci, říká, že člověk má poruchu nervového systému. Proč

Bolesti srdce

V posledních letech si dokonce i děti ve věku 7-8 let stěžují na bolest v srdci nebo v srdci.

Přirozeně, každý okamžitě běží k lékaři a obvykle je to kardiolog nebo terapeut.

Někteří svědomití a kompetentní lékaři, po vyšetření a nepřítomnosti zjevné patologie kardiovaskulárního systému, posílají lidi, aby se poradili s psychiatrem nebo psychoterapeutem (v závislosti na dostupnosti specialisty), jiní - z různých důvodů někdo pro negramotnost někdo, kdo hledá „dlouhý rubl“, se snaží tento problém vyřešit sám, což obvykle končí vážnými komplikacemi jak kardiovaskulárního systému, tak duševního zdraví.

Po několika letech takové „léčby“ musejí být tito pacienti, kteří již mají skutečné stížnosti na bolest srdce, opravdu hospitalizováni na kardiologickém oddělení. Současně je léčba těchto pacientů tak obtížná a obtížná, že i velmi dobří kardiologové mají velmi těžký čas, a dokud se nezjistí skutečný, originální důvod této srdeční patologie (v důsledku negramotného jednání nějakého „lékaře“) bude "sklouznout".

Proto může být užitečné zajistit se proti bolesti v srdci nebo bolesti v oblasti srdce, ale stojí za to jít na konzultaci s dobrým, kompetentním psychoterapeutem, aby se v budoucnu zabránilo komplikované, obtížné a velmi nákladné léčbě. Investováním dnes v jeho zdraví 1 rubl, člověk za rok již zisk 10 krát více.

Časté stížnosti na bolest v srdci nebo hrudníku

Diferenciální diagnostika bolesti srdce

Bolest srdce je jednou z nejčastějších stížností moderní osoby žijící v městském prostředí. Jak již bylo stanoveno lékařskou vědou, bolest v oblasti srdce má zhruba toto rozdělení:

75% stížností na bolest v oblasti srdce představuje projevy onemocnění nervového systému;

25% stížností na bolest v srdci představuje funkční onemocnění, včetně onemocnění srdce samotného.

Podíl připadající na onemocnění nervového systému se každým rokem zvyšuje. Proto Vám, odborníkům v oblasti onemocnění nervového systému, toto téma otevřeme podrobněji.

Psychogenní příčiny bolesti srdce

Bolest srdce je nejčastějším příznakem, který doprovází přetrvávající pokles v pozadí nálady, úzkosti, astenie. Téměř každý člověk, který zažil smutek, zná tento pocit.
Pokud se takový pocit objeví v reakci na duševní trauma nebo stres, pak to psychologové a psychiatři vysvětlují tím, že vytvářejí adekvátní reaktivní stav, obvykle v době ne delší než 15 dnů, tento stav přechází sám. Pokud tyto příznaky vznikly bez jasných, akutních vnějších příčin nebo příčiny, ale pocit bolesti v srdci nebo na hrudi trvá déle než 15 dnů, pak takové stavy vyžadují léčbu.

Je velmi důležité pochopit, že bolest v srdci nebo na hrudi může být projevem onemocnění srdce, plic nebo jiných orgánů hrudní dutiny (ischemická choroba srdce, infarkt myokardu, myokarditida, pohrudnice atd.). Proto je vždy nutné s takovými stížnostmi konzultovat terapeuta, který tyto nemoci vylučuje.

Bolest v oblasti srdce u duševních poruch je často popisována samotnými pacienty jako bolestivý pocit těžkosti, tlaku, pálení, střelby, pocit prázdnoty a chladu v hrudi. Docela často existuje takový vzorec, jako je posilování těchto stížností ráno a ráno, a oslabení nebo úplné zastavení odpoledne, večer. Často se k nim připojují ranní probuzení.

Pocit bolesti v srdci je často kvalifikován jako senesthopatie, kterou úspěšně léčí dobrý specialista, psychoterapeut.

Příklady stížností na bolest v srdci

1. Pacient: 25 let starý muž šel k neurologovi, který ho po vyšetření poslal do psychiatru, psychoterapeuta k léčbě. Stížnosti samotného pacienta vypadaly takto:

„Z anamnézy můžete vypovídat o CHD a koarktaci aorty. To je z komplexu a pro život, ale to je podstata příběhu. Na začátku měsíce jsem vložil tapetu, chtěl jsem víc, více a více, abych byl včas a všechno. Podařilo se mi, i když jsem se bála, že nebudu mít čas na příchod rodičů. Pak rodinné problémy, a tam, 2 týdny prošel. Šel jsem do postele, cítil jsem v sobě pocit, že jsem neměl dostatek dechu, protože jsem měl strach, přirozeně jsem změřil tlak. To bylo 180/100, cítil silnou bolest v srdci a hrudníku. Vzal jsem si pilulku a ráno to bylo normální.

Jak léčit bolest srdce

Příští noc se to samé stalo, ale všechno bylo odstraněno tinkturou valeriána, motherwortu a Corvalola. Tohle všechno a glycin, vzal jsem 1-2 týdny. Děsivý pocit pah-pah ne.
Pak přišli, tři noci a bolelo mi srdce, bolí to v srdci srdce, jako by tu byl pálivý pocit a jen zběsilý tep. Existují obavy, že mohu dělat s prášky.
Beru ráno, z tlaku Capoten, pak z nervů 20 kapek Corvalol, 20 motherwort, 20 valerian a glycin, a to vše 3x denně. Ale občas jsem měl bolesti těla, strašnou únavu, ospalost ve dne, pravidelně cítím bolesti srdce nebo bolesti na hrudi a pocit, že určitě spadnu na ulici. Já sám jsem samozřejmě jádrem, ale tohle je zvláštní. Můj kardiolog říká, že to není jeho a poslal mě k neurologovi. Samozřejmě, že nechci urazit léky, vím, všichni lékaři jsou jiní, a tam jsou ti, kteří zachraňují životy, ale moje klinika je spíše jako čekání na fronty a odpouštím mi, že dostávám nesmysly, že ke mně nepřijdete. Nechci se mučit, nevěděl jsem, kdo má jít k terapeutovi nebo neurologovi, a obávám se, že na klinice budu hledat rychleji než lékař.

Léčba bolesti srdce

Psychoterapeut prokázal přítomnost astenicko-depresivního syndromu.

Komplexní léčba po dobu jednoho měsíce.

Po léčbě se pacient stěžuje na bolest v srdci, vznik strachu a dalších negativních symptomů. Konzultace s psychoterapeutem se doporučuje 1 krát za 3 měsíce během roku. Doporučené dodržování denního režimu a diety, se zhoršením stavu, se vztahuje na lékaře-psychoterapeuta.
Výskyt relapsu není pozorován po dobu 3 let od ukončení léčby.

Stížnosti na zármutek

2. Pacient: Muž; 43 let, kouří - 1 balení denně, alkohol - mírný, na dovolené, léky - ne. Ženatý, dvě děti, obyvatele velkoměsta.
U kardiologa byla pozorována dlouhá doba o bolesti srdce a hypertenzi. Do psychoterapeuta přišel náhodou.

Popis situace pacientem:

„Před sedmi lety jsem měl rychlý srdeční tep: puls dosáhl 120, táhne po levém rameni a podél žeber, bolest není silná, bolestivá. Pravidelně pociťuji zvýšení nebo snížení srdeční frekvence. Právě se naklonil na ulici a po narovnání cítil bolestivý pohyb v hrudi, jako jsou křeče, ale někde uvnitř.
Okamžitě vzal pulz na karotidu a necítil to. Okamžitě začala panika a závratě, po záchvatu paniky nebylo srdce naléhavé, ale pomalu začalo zvyšovat rytmus, i když to bylo opravdu děsivé. Byl jsem vedle tebe, rozhodl jsem se přestat vyvíjet tlak. (AD - 152/100).

Samoléčba bolesti v srdci je nepřijatelná

Obvykle v takových situacích piju valokordin a lehnu si. Pocit únavy a těžkosti v těle však neopouští. Diagnóza hypertenze druhého stupně, ventrikulární předčasné údery, nikoli úplná blokáda levé nohy svazku Guiss, byla diagnostikována. Předepsali sedativa, hrudník a něco jiného, ​​celou hrstku, teď si nemohu přesně vzpomenout, zaznamenal jsem to. Ale srdce stále někdy začíná tvrdě prorazit na hrudi, což způsobuje bolest. Pulz se zvyšuje a cítí se bolestivá bolest v rameni. “ Pacient byl měřen na tlak, v době napadení bylo provedeno EKG. Patologie srdce nebyla identifikována. Stížnosti na silnou bolest v srdci a závratě neprošly.

Diferenciální diagnostika bolesti srdce

Pacientka dostala diagnostický lék, během jedné minuty se bolest zastavila, stav se vrátil do normálu.

Nabídl pomoc psychiatra, psychoterapeuta. Pacient souhlasil, když viděl skutečnou pomoc. Vyšetření ukázalo, že pacient projevuje úzkostně depresivní syndrom, komplikovaný autonomní dysfunkcí. Abychom vyloučili možnou patologii srdce, byla provedena hlubší funkční diagnostika kardiovaskulárního systému, ve které nebyla nalezena žádná patologie.

Intenzivní péče byla individuálně vybírána a vedena v denní nemocnici po dobu tří měsíců s přechodem na ambulantní léčbu a pozorování.

Po měsíci léčby se všechny stížnosti na infarkty zastavily. Léčba trvala 18 měsíců. Opakování nebo zhoršení není pozorováno déle než
pět let.

Nejčastější příčinou bolesti srdce

V přítomnosti depresivní nálady pociťované samotným pacientem s klasickými pocity úzkosti, apatie nebo úzkosti, diagnóza deprese nezpůsobuje potíže.

Deprese a bolest v srdci

V případech, kdy bolest v srdci není doprovázena výrazným snížením nálady, to není viditelné ze strany a není pro pacienta patrné, identifikace deprese může být zpožděna na dlouhou dobu.

Pacienti často chodí k lékařům k přijetí, kteří několik měsíců (nebo dokonce let) podstoupili četné konzultace a vyšetření praktickými lékaři a kardiology, kteří neodhalili žádnou patologii ze srdce a jiných vnitřních orgánů.

Teprve po nástupu specifické neurometabolické terapie proběhla bolest v srdci nebo hrudníku.
V takových případech se říká o larvované depresi (latentní deprese).

Prevalence deprese je tak velká a každým rokem se zvyšuje, že odborníci ze Světové zdravotnické organizace říkají, že od roku 2020 se deprese stane nejběžnějším onemocněním na Zemi.

Mechanismus vzniku bolesti v srdci nebo hrudníku v depresi je spojen se zhoršeným metabolismem neurotransmiterů v mozku (zejména metabolismus serotoninu, metabolismus norepinefrin, metabolismus dopaminu).
Během deprese nedochází ke změnám v srdci ani v hrudních orgánech.

Úzkost a zármutek

Další častou příčinou bolesti v srdci nebo hrudníku jsou úzkostné poruchy, všechny druhy fóbií,
příznakem záchvatu paniky.

Když je úzkost pozorována excitací autonomního nervového systému se zvýšenou srdeční frekvencí, pocitem srdečního tepu a přerušením práce srdce, bolestí v oblasti srdce.

Bolest v srdci s úzkostnými poruchami je v přírodě paroxysmální a je doprovázena pocitem strachu, který dosahuje bodu paniky.

Stejně jako u deprese nedochází ke změnám v samotném srdci ani v hrudních orgánech při úzkosti.

Při adekvátní neurometabolické terapii úzkostných poruch bolest v oblasti srdce zcela zmizí.

Volání +7 495 135-44-02

Pomáháme v nejtěžších případech, i když předchozí léčba nepomohla.

Deprese a fyzické symptomy

Většina z nás ví, že deprese se projevuje emocionálními symptomy. Ale někteří z vás ani netuší, že deprese může způsobit fyzické příznaky.

Ve skutečnosti, mnoho lidí s diagnózou deprese také cítit bolest nebo jiné fyzické neduhy. Fyzické příznaky deprese zahrnují:

Mnoho lidí nehledá lékařskou pomoc, protože nevědí, že takové fyzické potíže mohou být způsobeny depresí. Také mnoho lékařů tyto příznaky s depresí nesrovnává.

Tyto příznaky nejsou fikce nebo představivost, deprese může způsobit skutečné změny v těle. Například může zpomalit proces trávení, který se zase projevuje chorobami žaludku.

Předpokládá se, že deprese se vyvíjí v důsledku nerovnováhy chemických prvků mozku. Některé z těchto prvků jsou zodpovědné za vaši citlivost na bolest. Mnozí vědci se proto domnívají, že nemocní lidé vnímají bolest zcela jinak než zdraví.

Jak léčit fyzické příznaky

V mnoha případech bude léčba samotné deprese - s pomocí psychoterapie nebo medikace - sama o sobě řešit problém fyzických symptomů.

Nicméně, pokud máte fyzické příznaky deprese, nezapomeňte o tom informovat svého poskytovatele zdravotní péče. Nečekejte, až zmizí sami. Možná budete potřebovat další léčbu. Například lékař může předepsat sedativa, pokud máte nespavost. Tyto léky vám usnadní relaxaci a spánek.

Protože bolest a deprese jdou ruku v ruce, úleva od bolesti přináší úlevu od příznaků deprese. Některá antidepresiva mohou mít také analgetický účinek.

Existují i ​​jiné způsoby, jak léčit bolest, jako je zaměřená terapie nebo kognitivní behaviorální terapie, které vám pomohou naučit se vyrovnat se s bolestí.

Deprese a bolest v hrudi

Fyzické příznaky duševní poruchy

Když řeknete slovo deprese, co přijde na mysl? Smutný stav mysli, touha, špatná nálada. To jsou emocionální známky nemoci. Deprese se však může projevit neočekávaně - na fyzické úrovni. Musíte být schopni vypočítat alarmující „zvony“ deprese, příznaky duševní poruchy, aby se blues nevyvinula v vážnou nemoc.

Co často trápí lidi s depresí?

  • Bolesti hlavy. Pokud trpíte migrénami, mohou se zhoršit, když jste v depresivním stavu mysli.
  • Bolesti zad. Stejně jako u migrén: bolest zad se často zhoršuje během období deprese.
  • Bolest svalů a jiná bolest. Deprese může zhoršit jakékoli chronické onemocnění.
  • Bolest na hrudi. Ihned informujte svého lékaře o jakékoliv bolesti na hrudi - může to znamenat problémy se srdcem. Bolest na hrudi může být také spojena s depresí.
  • Problémy s trávením. Můžete pociťovat nevolnost, podrážděnou stolici nebo bolest břicha, která je zvláště závažná během okamžiků akutních pocitů.
  • Vyčerpání a únava. Bez ohledu na délku nočního spánku, celý den zůstáváte unaveni a slabí. Vystoupit z postele ráno se může zdát jako skličující, téměř nemožný úkol.
  • Závrat nebo fotofobie.
  • Změny chuti a váhy. Některé ženy v období deprese ztrácejí chuť k jídlu, nemohou nic jíst a přirozeně zhubnout. Jiní, naopak, nejsou schopni zastavit a žvýkat něco po celou dobu, nebo se opírat o sladkosti - a v důsledku toho přibývají na váze.
  • Problémy spát Většina lidí s depresí má poruchu spánku. Probudíte se příliš brzy a nemůžete spát až do rána, nebo nemůžete spát dlouho. A někdo spí téměř celou dobu - mnohem víc než zdraví lidé.

    Léčba fyzických symptomů

    Když trpí malátností, většina z nás ani nepřemýšlí o psychologovi nebo psychoterapeutovi - jsme si jisti, že fyzické pocity nemohou být spojeny s duševními poruchami. Deprese však může způsobit skutečné změny pohody. Například zpomalte trávení potravy, což může vést k bolesti břicha a trávicím problémům. Deprese je spojena s určitými chemickými procesy probíhajícími v mozku. Některé z těchto procesů přímo ovlivňují to, jak cítíte bolest. Mnozí odborníci se domnívají, že během deprese člověk vnímá bolest jinak než ve svém zdravém stavu. Jak léčit depresi - s pomocí psychoterapie, medicíny nebo integrovaného přístupu - záleží na tom, jak závažné jsou symptomy. Rozhodnutí musí učinit odborník.

    Ujistěte se, že jste svému lékaři sdělil o jakýchkoli fyzických onemocněních. Možná budete potřebovat další léčbu kromě práce na psychickém stavu. Například terapeut vám může nabídnout sedativa nebo bylinky, pokud trpíte nespavostí. To vám pomůže k relaxaci a odpočinku. Protože bolest a deprese jdou ruku v ruce, někdy zmírňují bolest, je možné snížit projevy deprese. Některé antidepresiva pomáhají vyrovnat se s bolestí - budou předepsány Vaším lékařem. Psycholog s pomocí speciálních metod a cvičení vám pomůže oživit a vyrovnat se s depresivními stavy. Je možné, že s ním bolest zmizí a pohoda se vrátí.

    DISCOMFORT V CHESTU A KARDIACITĚ

    Eugene Braunwald (Eugene Braunwald)

    Hrudník nepohodlí

    Nepohodlí na hrudi je jednou z nejčastějších stížností, která způsobuje, že pacient vyhledá lékařskou pomoc; možný přínos (nebo škoda) správné (nebo nesprávné) diagnózy a poskytnutí odpovídající pomoci pacientovi s touto stížností je enormní.

    Overdiagnosis potenciálně nebezpečného stavu takový jako angina pectoris může pravděpodobně mít škodlivé psychologické a ekonomické důsledky a vést k zbytečným komplikovaným procedurám takový jako srdeční katetrizace nebo koronární arteriografie, zatímco nedokáže rozpoznat vážná onemocnění jako koronární srdeční choroba nebo t mediastinální rakovina, může vést k letálnímu zpoždění velmi potřebné léčby. Korelace mezi závažností nepohodlí na hrudi a závažností poruch, které ji způsobily, je malá. U pacientů se stížnostmi na bolest nebo bolest na hrudi je proto často nutné provést diferenciální diagnózu mezi triviálními poruchami a ischemickou chorobou srdeční a jinými závažnými poruchami.

    Ozařování bolesti vzniklé ve vnitřních orgánech dutiny hrudníku lze vysvětlit znaky inervace těchto orgánů (viz kapitola 3). U některých pacientů nelze logicky vysvětlit lokalizaci nepohodlí. Ve většině případů tito pacienti odhalí několik příčin, které mohou způsobit malátnost hrudníku. Přítomnost jednoho chorobného stavu může vést k ozáření bolesti způsobené jiným onemocněním. Například, když pocit nepohodlí způsobený přechodnou ischémií myokardu (angina pectoris) sahá až na záda nebo břicho, pacient může mít závažnou artritidu páteře nebo porušení horní dutiny břišní, jako je hiátová kýla, pankreatitida nebo vřed žaludku. Bolestní impulsy vstupující do jednoho segmentu míchy mohou šířit a excitovat sousední segmenty. Tímto způsobem se u pacientů s chronickou cholecystitidou může bolest způsobená ischémií srdečního svalu odrazit v epigastrické oblasti.

    Neměli bychom předpokládat, že přítomnost takové objektivní odchylky od normy, jako je kýla otvoru jícnu na membráně nebo odchylka na elektrokardiogramu, nutně znamená, že atypická bolest na hrudi se nutně vyskytuje v jícnu nebo v srdci. Tento předpoklad je odůvodněn pouze tehdy, je-li provedeno důkladné klinické vyšetření s příslušnými laboratorními testy, které naznačuje, že povaha nepohodlí pacienta je slučitelná s polohou zdroje bolesti předpokládanou na základě objektivních údajů.

    Mýtus levé ruky. Tradičně, stejně jako lékaři i ne lékaři, je i to, že nepohodlí v levé ruce, zejména v kombinaci s indispozicí v hrudníku, je známkou koronárního onemocnění srdce pacienta - mýtus, který nemá ani teoretickou ani klinického základu. Nervové impulsy ze somatických útvarů, jako je kůže a vnitřní orgány, jako je jícen a srdce, se sbíhají v místě celkové akumulace neuronů v zadních rohů míchy. Jejich původ může být omylem interpretován mozkovou kůrou. Podráždění jednoho z nervů hrudní páteře, které také inervuje srdce, například když může být výčnělek meziobratlové ploténky zaměněn za bolest kardiogenního původu.

    Z teoretického hlediska může jakékoli narušení ovlivňující hluboká aferentní nervová vlákna levého horního, polovičního hrudníku způsobit nepohodlí v hrudníku, levé ruce nebo v obou oblastech najednou. V důsledku toho téměř každá příčina, která může způsobit nepohodlí na hrudi, může vést k šíření bolesti do levé paže. Tato lokalizace bolesti je běžná nejen u osob s koronárním vaskulárním onemocněním, ale také u pacientů s mnoha dalšími typy bolesti na hrudi. Ačkoliv malátnost způsobená ischémií srdečního svalu je nejčastěji lokalizována za hrudní kostí, šíří se z lokte levé ruky (viz kapitola 189) a má stlačující, kontrakční charakter, její lokalizace, distribuce a charakter mají menší diagnostickou hodnotu než podmínky, za kterých vzniká a mizí.

    Mnoho také věří, že bolest srdce je lokalizována v levé straně hrudi; To je důvod, proč je bolest na levé straně hrudníku jedním z nejčastějších symptomů, což nutí pacienta, aby se poradil s lékařem. Tento pocit je radikálně odlišný od nepohodlí způsobeného ischemií srdečního svalu, tj. Anginou pectoris. Bolest v oblasti srdce je buď krátkodobá, akutní a řezná bolest, nebo dlouhotrvající, tupá bolest, periodicky přerušovaná ataky akutní bolesti. Snížení nepohodlí nekardiální povahy nastává náhle nebo pomalu a pouze po dlouhodobém odpočinku a nemusí korelovat v čase s příjmem nitroglycerinu. Na rozdíl od anginy pectoris, taková bolest v srdci obvykle není spojena s fyzickou aktivitou, může být doprovázena zvýšenou bolestí při stlačování na srdce a je často pozorována u pacientů, u kterých došlo k napětí, únavě, stavu patologického strachu nebo psychoneurotických poruch. Angina pectoris je na druhé straně obvykle popisována jako nepohodlí a ne jako silná bolest na hrudi a je charakterizována spíše retrosternální než perikardiální lokalizací. Toto ustanovení bude podrobněji popsáno níže.

    Nepohodlí způsobené ischémií myokardu. Fyziologie koronárního oběhu. Nepohodlí způsobené ischémií myokardu nastává, když je srdce zásobováno kyslíkem v menší míře, než je nezbytné. Spotřeba kyslíku v srdci úzce souvisí s fyziologickým úsilím v procesu kontrakce. Záleží především na třech faktorech: roztahování vyvinutém srdečním svalem; kontraktilní (inotropní) stav srdečního svalu a srdeční frekvence. Když tyto tři indikátory zůstávají relativně konstantní, zvýšení objemu mrtvice v krvi způsobuje účinný typ reakce, protože vede ke zvýšení vnější práce srdce (tj. Objemu srdečního výdeje a krevního tlaku), doprovázenému mírným zvýšením spotřeby kyslíku myokardu. Zvýšení množství tekoucí krve (při významném zvýšení dilatace komorové stěny srdce výrazným zvýšením tlaku v preloadu) způsobuje menší zvýšení spotřeby kyslíku srdečním svalem než zvýšení spotřeby kyslíku způsobené srovnatelným zvýšením funkce srdce v důsledku zvýšení krevního tlaku nebo srdeční frekvence. Konečné výsledky změn v těchto hemodynamických proměnných závisí nejen na potřebě kyslíku myokardu, ale spíše na vztahu mezi spotřebou kyslíku a jeho zásobou. Srdce je vždy aktivně funkční a žilní koronární krev je obvykle mnohem chudší na kyslík než krev tekoucí z jiných částí těla. Odstraňování většího množství kyslíku z každé jednotky objemu krve, což je jedno ze zařízení charakteristických pro pracovní kosterní sval, se tedy vždy odehrává v srdci. Zvýšené potřeby srdce pro kyslík jsou tedy primárně uspokojeny zvýšením koronárního průtoku krve.

    Tok krve koronárními tepnami je přímo úměrný tlakovému gradientu mezi aortou a komorovým myokardem během systoly a plně ventrikulární během diastoly, ale také úměrný čtvrtému stupni koronárního cévního radia. Relativně malá změna průměru koronárních tepen pod kritickou hodnotu může proto způsobit významnou změnu průtoku krve koronární tepnou, a to navzdory skutečnosti, že ostatní faktory zůstávají konstantní. Krevní tok v koronárních cévách se vyskytuje primárně během diastoly, když nesplňuje žádnou rezistenci způsobenou systolickou kompresí koronárních cév myokardem. Reguluje se především potřebou srdečního svalu pro kyslík, pravděpodobně uvolňováním vazodilatačních metabolitů, jako je adenosin, a změnou parciálního tlaku kyslíku PO2 v srdečním svalu. Regulace lumen koronární tepny pomocí autonomního nervového systému a hydraulických faktorů jsou dalšími mechanismy pro regulaci koronárního průtoku krve.

    Když jsou koronární tepny epikardu nebezpečně zúženy (> 70% průměru lumenu), intrao-myokardiální arterioly expandují a snaží se udržet celkový koronární průtok krve na úrovni, která je schopna zabránit ischemii srdečního svalu v klidu. Další expanze tepen, která se obvykle vyskytuje během cvičení, je nemožná. V důsledku toho jakýkoliv stav, ve kterém se zvyšuje srdeční frekvence, krevní tlak nebo kontraktilita myokardu, vyskytující se na pozadí obstrukce koronárních tepen, vede k ataku anginy pectoris v důsledku rostoucí potřeby myokardu pro kyslík s jeho neustálým zásobováním. Bradycardia, jestliže to je mírně vyjádřené, obvykle má opačný účinek. To, samozřejmě, může vysvětlit skutečnost, že angina pectoris je vzácná u pacientů s kompletní srdeční blokádou, i když je tato porucha spojena s ischemickou chorobou srdeční.

    Příčiny ischémie myokardu. Nejběžnější příčinou ischemie srdečního svalu je organické zúžení koronárních tepen v důsledku aterosklerózy. Většina pacientů s chronickou anginou pectoris má dynamickou složku zvýšené koronární vaskulární rezistence k protahování, sekundární křeči hlavních cév epikardu, často lokalizovaného v oblasti aterosklerotického plátu a místa komprese menších koronárních arteriol. Méně často může být ischemie způsobena syfilitickou aortitidou nebo pitvou aorty. Neexistují žádné spolehlivé informace o tom, že systémová arteriální spazmus nebo zvýšení kontraktilní aktivity srdce (zvýšení srdeční frekvence nebo krevního tlaku nebo zvýšení kontraktility v důsledku uvolnění katecholaminů nebo zvýšení adrenergní aktivity) může způsobit anginu pectoris v nepřítomnosti zúžení koronárních cév.

    Kromě stavů, které zúží lumen koronárních cév, je jedinou další běžnou příčinou ischémie myokardu nemoci, jako je aortální stenóza a / nebo regurgitace (viz kapitola 187), které způsobují významný rozpor mezi perfuzním tlakem a potřebou kyslíku srdce. V takových případech nedochází ke zvýšení systolického krevního tlaku v levé komoře, jako je tomu v případě hypertonických stavů, vzhledem k jeho rovnováze s odpovídajícím zvýšením tlaku v aortě.

    Zvýšení srdeční frekvence je zvláště nebezpečné pro pacienty s aterosklerózou koronárních cév a stenózou aorty, protože na jedné straně zvyšuje potřebu srdečního svalu pro kyslík a na druhé straně zkracuje diastolu více než systolu a snižuje celkový čas. perfúze za 1 minutu.

    Pacienti s těžkou hypertenzí pravé komory mohou pociťovat bolest během cvičení, což je velmi podobné bolesti s anginou pectoris. To je pravděpodobně způsobeno relativní ischemií pravé komory, způsobenou zvýšením spotřeby kyslíku a snížením schopnosti natahovat srdeční sval, spolu se snížením velkého normálního gradientového systolického tlaku, který zajišťuje krevní oběh v této části srdce. Angina pectoris je běžná u pacientů se syfilitickou aortitidou, u nichž je obtížné stanovit relativní význam regurgitace v aortě a zúžení otvorů koronárních cév. Z výše uvedeného je zřejmá úloha tachykardie, snižování krevního tlaku, thyrotoxikózy nebo snižování obsahu kyslíku v arteriální krvi (jako například při anémii nebo nedostatku kyslíku) při výskytu hypoxie srdečního svalu. Tyto faktory by však měly být spíše považovány spíše za predispoziční a přitěžující stavy než za příčiny anginy pectoris. Jak již bylo uvedeno, je to téměř vždy způsobeno zúžení koronárních tepen.

    Projevy ischémie myokardu. Obvyklým projevem ischémie srdečního svalu je anginální diskomfort, jehož podrobnosti budou popsány v Ch. Pacienti obvykle tento stav popisují jako silnou kompresi nebo kompresi hrudníku, pocit udušení nebo těsnost na hrudi, pocit pálení, pocit těžkosti nebo potíže s dýcháním. Tyto pocity se vyskytují častěji při chůzi, hlavně po jídle, v chladných dnech, proti větru nebo do kopce. Typicky se ischémie myokardu vyvíjí postupně během fyzické námahy, po těžkém jídle, stejně jako během hněvu, úzkosti, frustrace a dalších emočních stavů; nezvyšuje se při kašli nebo dýchacích pohybech nebo jiných pohybech těla. Pokud je angina pectoris spojena s chůzí, je pacient nucen zastavit nebo snížit rychlost pohybu; je charakteristické, že útok je eliminován odpočinkem a nitroglycerinem. Přesný mechanismus výskytu nepohodlí u anginy pectoris není dosud znám, ale pravděpodobně souvisí s akumulací metabolitů v srdečním svalu. V nejtypičtějších případech se bolest vyskytuje v oblasti hrudníku, ve střední třetině hrudní kosti; může vyzařovat do mezikruhové oblasti (nebo jen zřídka se projevuje pouze v ní), do ramen, ramen, zubů a do dutiny břišní. Zřídka vyzařuje do oblasti pod pupkem, zadní stranou krku nebo zadní části hlavy. Čím těžší je útok, tím dále od hrudní kosti vyzařují bolesti: v levé ruce, zejména v lokti.

    Infarkt myokardu je doprovázen pocitem nepohodlí, kvalitativně blízkým angíně, ale delší (obvykle 30 minut) a tak intenzivní, že se kvalifikuje jako opravdová bolest. Na rozdíl od stenokardie není bolest při infarktu myokardu eliminována odpočinkem nebo koronárními dilatujícími léky, pro jeho eliminaci mohou být vyžadovány velké dávky léků. Tato bolest může být provázena diaforézou, nevolností a hypotenzí (viz kap. 190).

    Dalším projevem ischémie myokardu je změna elektrokardiogramu (viz kapitola 178. 179 a 190). Mnoho pacientů s anginou pectoris má mezi jednotlivými záchvaty normální elektrokardiogram a křivka může zůstat nezměněna ani při nástupu bolesti. Fyzická námaha během ischémie srdečního svalu však způsobuje pokles segmentu ST na elektrokardiogramu, který může být doprovázen pocitem nepohodlí; Kromě toho, elektrokardiografické změny u pacientů s anginou pectoris lze nalézt v klidu, bez ohledu na to, zda pacient pociťuje nepohodlí na hrudi nebo ne. Horizontální nebo sestupná deprese segmentu ST> 0,1 mV během ataku bolesti s návratem do normálu po vymizení bolesti je pravděpodobnější, že bolest je angina pectoris. V ch. 189 popisuje diagnostickou hodnotu a omezení elektrokardiografických metod se zátěží u pacientů s anginou pectoris.

    Pro ischemii srdečního svalu je charakteristické zhoršení kontraktility myokardu. Konečný diastolický tlak v levé komoře a tlak v plicní tepně v době anginy pectoris se mohou zvýšit, zejména pokud jsou tyto ataky prodlouženy a jsou způsobeny snížením kontraktility nebo prodloužení ischemických řezů myokardu. Během záchvatu anginy je často možné poslouchat IV srdeční tón; palpace hrudníku v oblasti srdce může detekovat patologickou pulsaci, kterou lze zaznamenat pomocí apikální kardiografie. Dvourozměrná echokardiografie nebo angiografie levé komory prováděná během záchvatu ischemie často odhalují dysfunkci levé komory, tj. Hypokinézu nebo akinezi (viz kapitola 179) v oblasti okludované cévy (nebo cév).

    Dalším charakteristickým znakem ischémie myokardu je vysoké riziko náhlé smrti (kap. 30). Náhlá smrt se nikdy nesmí objevit, a to i přes tisíce utrpěných angina útoků. Existují však případy, kdy se vyskytly v raném stádiu onemocnění a dokonce i během prvního záchvatu. Obvyklý mechanismus náhlé smrti je pravděpodobně v komorové fibrilaci způsobené ischemií, ale vzácně se může IT objevit jako výsledek srdeční zástavy u pacientů s poruchou AV vodivosti.

    Bolest způsobená zánětem serózních membrán nebo kloubů.

    Perikarditida. Viscerální povrch perikardu je obvykle necitlivý na bolest, stejně jako parietální povrch s výjimkou jeho dolní části, která obsahuje relativně malý počet bolestivých nervových vláken, které tvoří frenické nervy. Předpokládá se, že bolest způsobená perikarditidou je spojena se zánětem parietální pleury. Tato ustanovení vysvětlují, proč neinfekční perikarditida (například perikarditida spojená s urémií a infarktem myokardu) a tamponáda perikardiální dutiny s relativně slabým zánětem jsou obvykle bezbolestné nebo doprovázené pouze slabou bolestí, zatímco infekční perikarditida, která je téměř vždy akutnější a šíří se na sousední pohrudnici, obvykle doprovázenou bolestí, která má některé rysy pohrudnice, to je, zhoršený dýcháním, kašlem, etc. Protože centrální část bránice je inervir Senzorická vlákna z frenického nervu (která se odchyluje od CIII - CV míchy), bolest vycházející ze spodních částí parietálního perikardu a ze střední šlachy membrány, se obvykle cítí v horním rameni, v blízkosti hřebene trapezius a v krku. Účast na patologickém procesu laterální části diafragmatické pleury, inervované větvemi 6-10 interkonstálních nervů, způsobuje bolest nejen v přední části hrudníku, ale také v horní části břicha nebo v odpovídající oblasti zad, někdy simulující bolest vyplývající z akutní cholecystitidy nebo pankreatitidy..

    Perikarditida způsobuje dva typy bolesti (viz kap. 194). Nejcharakterističtější je bolest pleury spojená s dýchacími pohyby a zhoršená kašlem a / nebo hlubokým dýcháním. To je někdy způsobeno polykáním, protože jícen je lokalizován jen za zadní stěnou srdce a jeho pozice často se mění v důsledku změny pozice těla; v poloze vleže se jícen stává více klenutým a nachází se vlevo; když pacient sedí vzpřímeně, naklonil se dopředu, jícen se zkracuje. Tato bolest se často odráží v krku, je delší než bolest v případě stenokardie. Tento typ bolesti je způsoben pleuritickou složkou infekční pleuroperikarditidy.

    Druhým typem perikardiální bolesti je přetrvávající bolest na hrudi, která napodobuje akutní infarkt myokardu. Mechanismus této stabilní bolesti na hrudi není jasný, ale může být výsledkem rozsáhlého zánětu citlivého vnitřního parietálního povrchu perikardu nebo podráždění aferentních nervových vláken srdce, které leží v periadventikulární vrstvě povrchových koronárních tepen. Občas mohou být současně přítomny oba typy bolesti.

    Syndromy bolesti, které se mohou objevit v důsledku poranění srdce nebo operace srdce (tj. Postcardiotomického syndromu) nebo infarktu myokardu, jsou diskutovány v následujících kapitolách (viz kapitoly 190 a 194). Taková bolest často, ale ne vždy, pochází z perikardu.

    Pleurální bolest je velmi častá; zpravidla se vyskytuje v důsledku natažení zapálené parietální pleury a svým charakterem může být identický s bolestí při perikarditidě. Vyskytuje se ve fibrinózní pleurii, stejně jako při pneumonii, kdy proces zánětu dosáhne periferních částí plic. Nádory pneumotoraxu a plic, které zabírají část pleurálního prostoru, mohou také způsobit podráždění parietální pleury a způsobit pleurální bolest; ten je charakterizován ostrým povrchovým vjemem podobným dýce, který se zvyšuje s každou inhalací nebo kašlem, čímž se liší od hluboké, tupé, relativně stabilní bolesti během ischémie myokardu.

    Bolest způsobená plicní embolií se může podobat bolesti při akutním infarktu myokardu; s masivní embolií, to je lokalizováno v hrudi. U pacientů s méně výraznou embolií se bolest vyskytuje laterálně, má pleurální původ a může být doprovázena hemoptýzou (viz kapitola 211). Masivní plicní embolie a další příčiny akutní plicní hypotenze mohou způsobit těžkou, přetrvávající bolest na hrudi, pravděpodobně v důsledku distenze plicní tepny. Bolest při mediastinálním emfyzému (viz kap. 214) může být intenzivní a akutní, může vyzařovat z retrosternální oblasti do ramen; crepitus je často slyšet. Bolest spojená s mediastinitidou a mediastinálními nádory se obvykle podobá bolesti pleurie, ale častěji je zvláště výrazná v retrosternální oblasti a může být zaměněna za infarkt myokardu v důsledku pocitu komprese nebo komprese. Bolest způsobená akutní aortální disekcí nebo expanzí aneuryzmatu aorty vyplývá z podráždění adventitie; je obvykle velmi silná, lokalizovaná ve středu hrudníku, trvá několik hodin a pro její eliminaci vyžaduje neobvykle vysoké dávky léků proti bolesti. Často vyzařuje dozadu, ale nezvyšuje se se změnou polohy těla nebo dýchání (viz kap. 197).

    Rib-chrupavčité a sterno-chrupavkové klouby jsou nejčastějšími oblastmi bolesti ve střední části hrudníku. Objektivní příznaky ve formě otoků (Tietzeho syndrom), zarudnutí a hypertermie jsou vzácné, ale často je pozorována lokalizovaná bolest. Bolest může být střelba a trvá jen několik vteřin nebo nudný (bolestivý), trvající hodiny nebo dny. Často dochází k pocitu napětí způsobenému svalovou křečí (viz níže). Když přetrvává malátnost jen několik dní, může být v anamnéze často zjištěna malá poranění nebo neobvyklá fyzická námaha. Tlak na oblast kloubů chrupavek a hrudní kosti je nezbytnou součástí studia každého pacienta s bolestí na hrudníku a pomáhá identifikovat zdroj bolesti, je-li umístěn v těchto oblastech. Velký počet pacientů s bolestí hrudních kloubů, zejména také mají nevýznamné benigní změny T vlny na elektrokardiogramu, jsou mylně považovány za pacienty s koronárním vaskulárním onemocněním. Při stisknutí xiphoidního procesu může být také způsobena bolest (xiphodenie).

    Bolest, sekundární k subakromiální bursitidě a artritidě ramenního kloubu a kloubů páteře, může být snížena výkonem určitých oblastí, ale ne obecným cvičením. To může být způsobeno pasivním pohybem postižené oblasti, stejně jako kašlem. Mezi další typy bolesti na hrudi patří „precordial dech hold“, který může být spojen s nepohodlnou polohou těla a typicky trvá jen několik sekund. Pectorální myofasciitis nebo biceps tendonitis mohou být zaměňovány s anginou pectoris, ale mohou být diferencovány stiskem prsních svalů nebo hlavy bicepsu.

    Bolest způsobená trháním tkáně Perforace nebo roztržení orgánu může způsobit bolest, která nastane náhle a téměř okamžitě dosáhne své maximální intenzity. Tato situace může být způsobena pitvou aorty, pneumotoraxem, mediastinálním emfyzémem, syndromem cervikální meziobratlové ploténky nebo perforací jícnu. Stav pacienta však může být tak závažný, že je pro něj obtížné vzpomenout si na přesné okolnosti onemocnění. Někdy může být bolest atypická a její intenzita se postupně zvyšuje. Relativně benigní stavy, jako je dislokace hrudní chrupavky nebo interkonstální svalový spazmus, mohou také způsobit náhlou bolest.

    Klinické aspekty nejčastějších příčin bolesti na hrudi. Nejzávažnější příčiny bolesti na hrudi, jako je ischémie myokardu, pitva aorty, perikarditida a patologické poruchy pohrudnice, jícnu, žaludku, dvanáctníku a slinivky břišní, jsou popsány v příslušných kapitolách.

    Bolest v hrudní stěně nebo v horní končetině. Tento typ bolesti může nastat v důsledku svalového nebo vazivového napětí způsobeného neobvyklou fyzickou námahou a může být pociťován v kloubech hrudních nebo chrupavkových nebo hrudních chrupavkách nebo ve svalech hrudní stěny. Jiné příčiny zahrnují osteoartritidu hřbetní nebo hrudní páteře a prasknutí disků krčního obratle. Bolest v levé horní končetině a v oblasti precardiac může být způsobena kompresí plexu brachiálního nervu krčním žebrem nebo spazmem a sekundárním zkrácením svalových svalů v důsledku vysoké polohy žeber a hrudní kosti. Nakonec se u pacientů s infarktem myokardu může objevit bolest v horní končetině (syndrom ramene) av prsních svalech. Jejich mechanismus dosud nebyl objasněn.

    Bolest vznikající v hrudní stěně nebo v ramenním pletenci nebo v horních končetinách je obvykle rozpoznána na základě lokalizace, určeného tlakem na postiženou oblast a jasným spojením bolesti se změnou polohy těla. Hluboké dýchání, otáčení nebo naklápění hrudníku, pohyby ramenního pletence a rukou mohou způsobit a zesílit bolest. Bolest může být velmi krátká, trvající jen několik vteřin, nebo těžká a nudná, trvající několik hodin. Trvání tohoto typu bolesti je buď delší nebo kratší než u neléčené angíny, což je obvykle jen několik minut.

    Tyto kosterní bolesti jsou často ostré nebo bodné. Často dochází také k pocitu napětí, který je pravděpodobně způsoben spojovacím křečem mezikloubních nebo prsních svalů.

    Ty mohou způsobit "ranní rigor mortis", pozorované u mnoha kosterních poruch. V těchto případech nitroglycerin nemá žádný účinek, ale často napomáhá infiltrace bolestivých oblastí procamerou. Pokud se bolest v hrudní stěně vyskytla relativně nedávno a předcházela jí trauma, protahování nebo neobvyklá fyzická námaha, na které se podílely prsní svaly, není diagnóza zvláště obtížná. Vzhledem k tomu, že obě poruchy jsou poměrně časté, je u pacientů, kteří trpí anginou pectoris, často pozorována prodloužená bolest skeletu. Tato souběžná koexistence dvou různých typů bolesti na hrudi u stejného pacienta často vede ke zmatku, protože nemůže jasně rozlišovat brnění u anginy pectoris od kosterní bolesti. Každý pacient středního nebo vysokého věku, který dlouhodobě pociťuje bolest v přední části hrudníku, vyžaduje pečlivé vyšetření na přítomnost koronárních srdečních onemocnění.

    Přítomnost benigní skeletální bolesti zhoršuje spolehlivost anamnézy a je pravděpodobně nejčastější příčinou chyb (pozitivních i negativních) v diagnóze anginy pectoris. Pomoc v tomto případě může sledovat pacienta, musíte se pokusit zjistit, zda cvičení nebo fyzické cvičení po jídle způsobit bolest. Opakované studie mohou být nutné k porovnání relativních účinků placeba a nitroglycerinu před cvičením na množství cvičení nutného k vyvolání bolesti. Jsou-li údaje o anamnéze v anamnéze nejednoznačné, je možné za účelem diagnostiky ischémie myokardu provést test s fyzickou zátěží a u pacientů s pochybnými výsledky testů lze během cvičení provést radiostimulaci pomocí thalia (viz kapitola 179). Ve vzácných případech může být vyžadována arteriografie koronárních cév.

    Bolest spojená s jícnem. Obvykle se projevuje jako bolest v hloubkách hrudníku; vyskytuje se v důsledku chemického (kyselého) podráždění sliznice jícnu v důsledku kyselého refluxu nebo svalového spazmu jícnu a obvykle následuje polykání. Náhlá úleva od bolesti po jednom nebo dvou doušcích jídla nebo vody naznačuje bolest jícnu. Doprovodná bolest, dysfagie, regurgitace nestráveného jídla a úbytek hmotnosti přímo indikují onemocnění jícnu (viz kap. 32 a 234). Bershteinův vzorek, který se pokouší reprodukovat bolest vstřikováním 0,1 M HC1 do jícnu, může být užitečný při stanovení refluxu kyseliny ze žaludku do jícnu jako příčiny bolesti.

    Stanovení tlaku v jícnu a v dolním jícnovém sfinkteru, někdy v kombinaci s ergonovinovou stimulací, pomáhá identifikovat křeč jícnu jako zdroje bolesti.

    Emoční poruchy. Emoční poruchy mohou také způsobit bolest na hrudi. Obvykle je malátnost vnímána jako pocit napětí, někdy jako dlouhotrvající tupá bolest, někdy dosahující velké intenzity. Protože tento typ nepohodlí je téměř vždy doprovázen pocitem napětí nebo komprese a je často lokalizován za hrudní kostí, je jasné, proč je často zaměňován s projevy ischémie myokardu. Zpravidla trvá půl hodiny nebo déle, přetrvává po celý den nebo se vyznačuje pomalými výkyvy intenzity. Obvykle je určeno spojení s únavou nebo emocionálním stresem, i když pocit nepohodlí nemusí být pacientem rozpoznán, dokud o to nebude požádán. Bolest se pravděpodobně vyvíjí v důsledku nevědomého a prodlouženého zvýšení svalového tonusu, který může být exacerbován současnou hyperventilací plic (způsobenou kontrakcí svalů hrudní stěny, podobně jako bolestivá tetanická kontrakce svalů končetin). Pravděpodobnost diagnostické chyby se zvyšuje, když hyperventilace plic a / nebo kombinované adrenergní účinky související se strachem také způsobují benigní změny T vlny a segmentu ST na elektrokardiogramu. Dlouhodobá povaha bolesti, ztráta jakéhokoliv spojení s fyzickou aktivitou, závislost na únavě nebo napětí a zároveň existence světlých prostorů bez omezení schopnosti vykonávat cvičení obvykle zpravidla jasně ukazují na bolest s ischemickou chorobou srdeční.

    Další příčiny bolesti na hrudi. Patologické procesy v břišní dutině, které mohou někdy napodobovat bolest při ischemické chorobě srdeční, mohou být podezřelé na základě anamnézy, při které, stejně jako u bolesti jícnu, lze obvykle najít indikaci jejich vztahu s polykáním, jídlem, řitím atd. Bolest způsobená žaludečními nebo duodenálními vředy (viz kapitola 235) je lokalizována v epigastriální oblasti nebo hrudníku, vzniká 1–1,5 hodiny po jídle a obvykle rychle po podání antacidního léku rychle projde. prostředky nebo mléko. Zásadní význam má radiografie gastrointestinálního traktu. Rentgenové vyšetření také často pomáhá odlišit bolest v žlučových cestách, gastrointestinálních, aortálních, plicních a kosterních onemocněních od anginy pectoris. Detekce hernie jícnového otvoru diafragmy není podstatným důkazem toho, že právě na to má vliv právě bolest v hrudníku, na kterou si pacient stěžuje. Tyto poruchy jsou často asymptomatické a často se vyskytují u pacientů s anginou pectoris.

    Při tracheobronchitidě je také často pozorován pocit nepohodlí za hrudní kostí; je popsán pacientem jako pocit pálení, zhoršený kašlem. Časté příčiny bolesti na hrudi jsou různé druhy onemocnění prsu, včetně zánětlivých onemocnění, benigních a maligních nádorů a mastodynie. Diagnostická hodnota je lokalizace bolesti v mléčné žláze, povrchový otok a citlivost při dotyku. Mnoho jiných příčin bolesti na hrudi nebo nepohodlí, včetně spinální artritidy, pásového oparu, předního scalenus syndromu a super-abdukce končetiny, komprese nervových kořenů krční páteře a poškození zhoubného žebra, i když méně časté příčiny bolesti, může být obvykle snadno diagnostikováno vhodným vyšetřením..

    Diagnostické přístupy k pacientovi s nepohodlím v hrudi. Většina pacientů s tímto onemocněním může být rozdělena do dvou hlavních skupin. Do první skupiny patří osoby s dlouhodobou a často intenzivní bolestí bez zjevných faktorů způsobujících bolest. Takoví pacienti mají často vážné onemocnění. Výzvou je odlišit takové závažné stavy, jako je infarkt myokardu, disekce aorty a plicní embolie od sebe a od méně závažných poruch. V některých případech představuje pečlivě sebraná historie a výsledky objektivních výzkumných metod základní diagnostická kritéria, která mohou být doplněna laboratorními daty (elektrokardiogram, stanovení sérových enzymů, získání vizuálních obrazů různými metodami), obvykle poskytují správnou diagnózu.

    Druhou skupinu tvoří pacienti s krátkodobým záchvatem bolesti, kteří nepředstavují žádné další obtíže. V těchto případech elektrokardiogram samotný jen zřídka odhalí jakékoli abnormality, ale charakteristické změny mohou být často detekovány na elektrokardiogramu během procesu nebo bezprostředně po ukončení fyzické námahy nebo bolestivého ataku (viz kap. 189). Scintigrafie radioizotopu myokardu je také často užitečná v klidu a při fyzické námaze (viz kap. 179). V mnoha případech však pečlivé studium subjektivních příznaků, tj. Bolesti jako takové, vede ke správné diagnóze. Z několika výzkumných metod, které jsou používány u těchto pacientů, mají tři kardinální význam.

    Nejdůležitější metodou je podrobné a důkladné studium povahy bolesti. Lokalizace, distribuce, povaha, intenzita a doba trvání útoků záleží. Je důležité stanovit faktory, které způsobují a zmírňují bolest. Prudká exacerbace bolesti během inhalace, kašle nebo jiných dechových pohybů obvykle indikuje oblast pohrudnice a perikardu nebo mediastinum jako možný zdroj bolesti, i když bolest v hrudní stěně je také pravděpodobně ovlivněna dýchacími pohyby. Podobně, bolest, která se pravidelně objevuje při rychlé chůzi a mizí několik minut po ukončení léčby, je stále považována za typický znak anginy pectoris, i když tento jev lze vzácně pozorovat u pacientů s kosterními poruchami.

    Pokud anamnéza neposkytuje přesvědčivá data, vyšetření pacienta během spontánního útoku často přináší zásadní informace. Například, elektrokardiogram, který zůstává normální v klidu a dokonce i během nebo po cvičení v nepřítomnosti bolesti, může detekovat významné změny, pokud je zaznamenán během útoku. Podobně radiografické vyšetření jícnu nebo žaludku nesmí odhalit kardiospasmus nebo kýlu otevření jícnu diagramu, pokud není prováděna během bolestivého útoku.

    Třetí metodou je pokus o umělou reprodukci bolesti. Tato technika je nutná pouze v případě pochybností o historii nebo v případech, kdy je to nezbytné pro psychoterapeutické účely. Zjištění, že lokalizovaná bolest vyplývající z tlaku na hrudníku je zcela vyloučena lokální impregnací této oblasti prokainem, je proto často rozhodující pro přesvědčení pacienta, že srdce je zdrojem bolesti. Pokud se bolest po intravenózním podání ergonovinu sníží, což je doprovázeno zvýšením segmentu ST na elektrokardiogramu a koronárním spazmu během arteriografie, lze říci, že bolest je spojena s Prinzmetalovou anginou pectoris.

    Když, jak se často děje, historie nemoci není typická, správné diagnóze anginy pectoris může pomoci sledování reakce pacienta na příjem nitroglycerinu. Zmizení bolesti po užití nitroglycerinu pod jazykem nemusí nutně prokázat, že v tomto případě je pozorována korelace příčiny a účinku. Musíte si být jisti, že bolest zmizí rychleji (obvykle do 5 minut) a jasněji při užívání léku než bez ní. Falešně negativní výsledky mohou být získány použitím destrukce léku během skladování ve světle. V pochybných případech může být nezbytné znovu vyšetřit dávkovým cvičením s předchozím zavedením nitroglycerinu a bez něj. Skutečnost, že doba a intenzita fyzické námahy, která způsobuje bolest, je vyšší na pozadí nitroglycerinové tablety než placebo, může v některých případech poskytnout silný důkaz, že pacient má anginu pectoris. Negativní výsledky těchto opakovaných studií hovoří proti diagnóze anginy pectoris. Útok anginy pectoris zřídka zmizí několik vteřin po lhaní, ale také se náhle nesníží, když se tělo nakloní dopředu.

    Pokud otázka přítomnosti nebo nepřítomnosti koronárních srdečních onemocnění u pacienta nemůže být vyřešena navzdory výše uvedeným klinickým a laboratorním studiím, včetně elektrokardiografie během cvičení (viz bod 178) a scintigrafie myokardu (oddíl 179), můžete potřebovat srdeční katetrizace a koronární arteriografie. Cílem zátěžového testu, který lze provést během katetrizace, je postupné zvyšování srdeční frekvence elektrickou stimulací srdce; Vývoj ST deprese na elektrokardiogramu a reprodukce bolesti hovoří o ischémii myokardu. Arteriografie koronárních cév srdce ukazuje nebezpečné (o více než 70%) zúžení průměru lumen alespoň jedné primární cévy u pacientů s obstrukčním onemocněním koronárních cév (viz kap. 180 a 198).

    Srdeční tep je běžným nepříjemným příznakem, který lze popsat jako pocit srdečního tepu pacienta. Tento pocit je ve většině případů spojen s poruchou srdečního rytmu nebo se zvýšením kontrakční schopnosti srdce. Palpitace srdce nejsou charakteristické pro žádný konkrétní typ poruchy; ve skutečnosti často neodráží primární fyzickou poruchu, ale psychickou agitaci. Dokonce i když je srdeční tep indikován pacientům jako hlavní stížnost, diagnóza základní patologie se provádí převážně na základě dalších souvisejících symptomů a stížností. Přes toto, srdeční tep často způsobuje úzkost u pacientů, kteří se obávají, že to může znamenat vážné srdeční onemocnění; může se jim zdát, že rychlý tep je znamením hrozícího neštěstí. Protože tato úzkost může být doprovázena zvýšením aktivity autonomního nervového systému, následovaným zvýšením frekvence a síly kontrakcí srdce, je pravděpodobné, že pacient vytvoří bludný kruh, který může nakonec vést ke ztrátě účinnosti.

    Pocit srdečního tepu mohou být popsáni pacienty různými způsoby: „bušení“, „chvění“, „propadáváním“ a „skákáním“ srdce a ve většině případů je zřejmé, že stížnost je způsobena pocitem zhoršeného tepu. Citlivost na změny srdeční aktivity se liší u různých lidí. Někteří pacienti si neuvědomují přítomnost vážných poruch rytmu v nich, v jiných je to velmi běžné. Pacienti s úzkostí mají často snížený práh, při kterém poruchy frekvence a rytmu srdečních kontrakcí vedou k bušení srdce. Pocit srdečních tepů je také nejtypičtější v noci nebo v obdobích, kdy se pacient zaměřuje na svůj stav, ale méně významně v průběhu aktivity. Pacienti s organickým onemocněním srdce a chronickými poruchami rytmu nebo cévní mozkovou příhodou mají tendenci se těmto odchylkám přizpůsobovat a jsou na ně často méně citliví než zdraví lidé. Trvalá tachykardie a / nebo fibrilace síní nemusí být doprovázena dlouhým srdečním tepem, na rozdíl od náhlé krátkodobé změny srdeční frekvence, která často způsobuje významné subjektivní onemocnění. Srdeční tep je zvláště výrazný, když faktor, který zvyšuje tepovou frekvenci nebo kontraktilitu, je nedávný, epizodický a epizodický. Naopak, emocionálně stabilní lidé se postupně přizpůsobují tepu, i když jeho příčina (například anémie, časté extrasystoly, kompletní atrioventrikulární blok) přetrvává.

    Patogeneze srdečního tepu. Za normálních podmínek zdravý člověk nepociťuje rytmické srdeční tepy s klidným nebo dokonce mírným temperamentem, zdraví lidé mohou zažívat srdeční tep během intenzivní fyzické práce, emocionálního nebo sexuálního vzrušení. Tento typ zvýšené srdeční frekvence je fyziologický a znamená normální pocit zvýšené aktivity srdce, při kterém se zvyšuje rychlost kontrakce a kontraktility. Zvýšené palpitace způsobené zvýšeným srdečním výkonem lze také zaznamenat za určitých patologických stavů, jako je horečka, akutní a těžká anémie a tyreotoxikóza.

    Je-li zvýšení srdeční frekvence intenzivní a pravidelné, je to způsobeno zvýšením objemu srdečního tepu a může vyvstat otázka aortální regurgitace nebo různých hyperkinetických oběhových stavů (anémie, arteriovenózní píštěle, tyreotoxikóza a tzv. Idiopatický hyperkinetický srdeční syndrom). Palpitace se mohou objevit bezprostředně po nástupu srdečního zpomalení, jak je tomu v případě náhlého vývoje úplného atrioventrikulárního bloku nebo přechodu z fibrilace síní na sinusový rytmus. Často příčiny palpitace jsou také neobvyklé pohyby srdce v hrudi. Lze tedy pociťovat ektopickou kontrakci srdce a kompenzační pauzu, protože oba tyto jevy jsou způsobeny změnami v činnosti srdce.

    Hlavní příčiny palpitací. Viz také kap. 184.

    Extrasystoly. Ve většině případů lze tuto diagnózu předpokládat na základě anamnézy onemocnění. Předčasná kontrakce srdce a následná kontrakce jsou často popsány pacientem jako "plop" nebo pocit "obráceného srdce". Pauza následující po předčasné kontrakci může být pociťována jako "zástava srdce". První komorová kontrakce po pauze může být pociťována jako neobvykle silná a popsaná jako "baculatá".

    Když se extrasystoly vyskytují často, mohou být odlišeny od fibrilace síní jakoukoli metodou, která způsobuje výrazné zvýšení frekvence komorových kontrakcí; se zvyšující se srdeční frekvencí se extrasystoly obvykle stávají méně častými a pak zmizí, zatímco komorová dysfunkce způsobená fibrilací síní se zvyšuje.

    Ektopické tachykardie. Tyto stavy, jejichž podrobnosti jsou popsány v Ch. Časté a klinicky významné příčiny palpitací jsou časté a klinicky významné příčiny. Ventrikulární tachykardie, jedna z nejvíce impozantních arytmií, se vzácně projevuje zvýšenou srdeční frekvencí; to může být příbuzné patologické posloupnosti fungování srdce a, proto, k nedostatku koordinace a síle komorové kontrakce. Pokud je pacient vyšetřován mezi záchvaty, bude diagnóza ektopické tachykardie a jejího typu záviset na informacích obsažených v anamnéze onemocnění, ale přesná diagnóza může být provedena pouze v případě, kdy se během napadení provádí elektrokardiogram a test s tlakem na oblast karotidového sinu. Povaha začátku a konce posledně uvedeného pomáhá odlišit sinus od jiných forem ektopické tachykardie; sinusová tachykardie začíná a končí během několika minut nebo sekund, ale ne okamžitě, jako ektopické rytmy. Pro určení příčiny tohoto stavu je mimořádně užitečné provádět každodenní elektrokardiografické monitorování podle Holtera a pečlivě požádat pacienta, aby identifikoval čas nástupu a zániku srdečních tepů denně záznamy.

    Další důvody. Další příčiny zvýšené srdeční frekvence zahrnují tyreotoxikózu (viz kap. 324), hypoglykémii (viz kap. 329), feochromocytom (viz kap. 326), horečku (viz kap. 9) a některé léky. Byl vytvořen vztah mezi rozvojem bušení srdce a užíváním tabáku, kávy, čaje, alkoholu, adrenalinu, efedrinu, amnnofilliny, atropinu a extraktu štítné žlázy.

    Palpitace jako projev úzkosti. V některých situacích může být zvýšená srdeční frekvence pozorována u zdravých a emocionálně stabilních jedinců. Palpitace se obvykle vyskytují v procesu a ihned po skončení těžké fyzické práce nebo v okamžiku náhlého emocionálního stresu. U nemocných bez onemocnění srdce může být sinusová tachykardie během cvičení nadměrná a může být kombinována s rychlým srdečním tepem.

    U některých jedinců může být zvýšená srdeční frekvence jedním z projevů záchvatů intenzivního strachu. Jiní s rychlým srdečním tepem se mohou projevit prodlouženou neurózou strachu nebo stavem charakterizovaným nepřetržitou funkcí autonomního nervového systému, který existuje po celý život. Zůstává nejasné, zda je tento stav projevem chronického, hluboce zakořeněného stavu strachu, nebo zda závisí na nestabilitě autonomního nervového systému. V každém případě je klinickým významem diferenciace přechodných a prodloužených forem srdečního tepu skutečnost, že první z nich často mizí pod vlivem pevného přesvědčení lékaře, zatímco druhé jsou obvykle stabilní i při pečlivé a kvalifikované psychiatrické péči. V druhém případě by měli být pacientům předepsána pečlivě naplánovaná léčba trankvilizujícími léky v kombinaci s psychologickou pomocí, chronická forma palpitace je známa pod různými jmény, jmenovitě Acosta d syndrom, vojákova srdce, syndrom zisku, snadno excitovatelné srdce, neurocirkulační astenie a funkční srdce. - onemocnění cév. Kromě bušení srdce jsou hlavními příznaky stav strachu.

    Vyšetření objektivními metodami obvykle odhalí typické příznaky hyperkinetického syndromu. Tyto údaje zahrnují otok v blízkosti hrudní kosti na levé straně, precordiální nebo apikální systolický šelest, širokou variaci pulzního arteriálního tlaku, rychlý vzestup pulsu a zvýšené pocení. Elektrokardiogram může vykazovat mírnou depresi sloučeniny ST a inverzi vlny T, a proto málokdy vede k chybné diagnóze onemocnění koronárních tepen; pravděpodobnost chybné diagnózy se zvyšuje, když jsou tyto údaje kombinovány se stížnostmi pacienta na pocit prodloužené matné, ale nikoli akutní bolesti nebo pocit napětí za hrudní kostí, který se obvykle vyskytuje během emocionálního stresu. Každé organické onemocnění může být základem strachu, který tento funkční syndrom často posiluje. Tedy, i když existují nepochybně objektivní důkazy o tom, že pacient trpí organickým onemocněním srdce, je třeba zvážit možnost, že za výše popsané symptomy může být zodpovědný stav strachu překrytý touto chorobou. Srdcové palpitace spojené s organickým srdečním onemocněním jsou téměř vždy doprovázeny arytmií nebo tachykardií, i když se tento příznak může vyskytnout iu pravidelného srdečního tepu 80 nebo méně úderů za minutu u pacientů ve stavu strachu. Stav strachu, na rozdíl od srdečních onemocnění, způsobuje při vdechování dušnost. Kromě toho, bolest lokalizovaná ve vrcholu srdce, buď krátkodobá a řezná, nebo trvající hodiny nebo dny a doprovázená hyperestézií, je obvykle způsobena spíše stavem strachu než organickým onemocněním srdce. Závraty spojené s tímto syndromem mohou být obvykle způsobeny hyperventilací - plicemi nebo změnou polohy těla z horizontální na vertikální.

    Léčba stavu strachu, doprovázeného rychlým srdečním tepem, je obtížná a závisí na odstranění příčiny. V mnoha případech stačí pečlivé vyšetření srdce a přesvědčení pacienta, že je zdravé. Tato doporučení potvrdí lékařská rada, aby vyzkoušela více, ne méně fyzickou aktivitu. Když je úzkost projevem chronické neurózy strachu nebo nějakého blízkého emocionálního narušení, pak tyto příznaky budou s největší pravděpodobností pokračovat.

    V záložce. 4.1 ukazuje hlavní body, které je třeba věnovat pozornost, sbírat historii od pacienta s tepem. Elektrokardiogram a exaktní korelace v čase srdeční frekvence a nástup pocitu srdečního tepu jsou mimořádně důležité pro stanovení nebo vyloučení arytmií, pokud symptom není detekován přímým vyšetřením pacienta. V tomto smyslu může být účinnost antiarytmické léčby také hodnocena objektivně a není třeba se spoléhat pouze na subjektivní symptomy přijaté od samotného pacienta. Beta-adrenergní blokáda propranololem, počínaje dávkou 40 mg denně, rozdělenou do několika injekcí a končící dávkou 400 mg denně, může být extrémně účinná u pacientů s palpitacemi a sinusovým rytmem nebo sinusovou tachykardií.

    Tabulka 4.1. Hlavní body, které musíte zjistit při sběru historie

    Zvláštní pozornost si zaslouží jedno ustanovení. Zvýšená tepová frekvence zpravidla vede ke strachu a obavám bez ohledu na jejich závažnost. Když je příčina srdečního tepu přesně identifikována a vysvětlena pacientovi, úzkost se často snižuje a může zcela zmizet.

    Areskog N. N., Tibbling L. Diferenciální diagnostika asoects bolesti na hrudi. - acta

    med. scand. (Suppl.), 1980, 644.

    Braunwald E. Kontrola spotřeby kyslíku myokardu. Fyziologické a klinické úvahy. - Amer. J. Cardiol., 197), 27, 416. Christie L. G. el al. Systematický přístup k hodnocení anginy-iike bolesti na hrudi.

    Důraz na objektivní dokumentaci

    ischemie myokardu. Heart J., i981, 102, 897. Cohn, P. F., Braunwald E. Chronická ischemická choroba srdce. - V: Onemocnění srdce

    2. ed./Ed. E. Braunwald. Philadelphia, Saunders, 1984, Chap. 39, 1334. Constant J. Klinická diagnóza neanginální bolesti na hrudi. Diferenciace

    anginy pectoris z neanginální bolesti na hrudi. Rozlišování anginy pectoris od t

    nanginální bolest na hrudi hystorií. - Clin. Cardiol., 1983, 6, 11. DeMeester et al. Funkce jícnu u pacientů s bolestí na hrudi anginózního typu a

    normální koronární angiogramy. - Annu. Surg., 1982, 196, 488. Dressier W. Klinické pomůcky v srdeční diagnóze. New York, Grune a Stratton,

    1970. Goldschlager N. Využití testu na běžeckém pásu v diagnostice ischemické choroby srdeční

    u pacientů s bolestí na hrudi. - Annu. Stážista. Med., 1982, 97, 383. Hurst /. W. et al. Historie. Kardiovaskulární příhody

    - In: The Hert. 6. ed./Ed. J. W. Hurst. New York, McGraw-Hill,

    Levine D. L. Bolest na hrudi. Philadelphia, Lea a Febiger, 1977, 203. Patterson D. R. Pacienti s difuzním esofageálním spazmem s nediagnostikovaným hrudníkem

    bolest. - J. Clin. Gastroenterol., 1982, 4, 415

Více Informací O Schizofrenii