Synonyma: poruchy konverze, "konverze neurózy", "hysterická neuróza"

Definice disociativních poruch:
• Psychofyzická disociace funkcí doprovázená psychogenními somatickými projevy
• Integrační porucha ovlivňující sféru vzpomínek, vlastní identitu a bezprostřední vnímání člověka, jakož i sféru kontroly nad nedobrovolnými funkcemi a pohyby
• Konverze: transformace negativního vlivu způsobeného nevyřešenými problémy a konflikty na somatické projevy

Epidemiologie disociativních poruch:
• 0,5-5%, poměr žen je 3: 1
• Nejběžnější motorická poškození a poruchy smyslového / smyslového vnímání (například psychogenní paralýza nebo psychogenní slepota / hysterická amblyopie)
• Nejčastěji jsou registrováni na poradenských a diagnostických pracovištích (polikliniky) av neuropsychiatrických léčebnách (do 10%).
Méně časté jsou disociativní amnézie a disociační fuga, komplexní porucha osobnosti a depersonalizace

Etiopatogeneze disociativních poruch:
• Psychoanalytická teorie. Vnitřní duševní konflikty mají fyzické projevy, přičemž symptomy se projevují a symbolicky. Symptomatické zlepšení nastane, když určitý prospěch z nemoci (například seznam nemocných).
• Teorie učení. Aktualizace časných a originálních motorických a senzorických jevů
• Sociální postoje a styl výchovy v dětství.

Klasifikace disociativních poruch:
• Disociační poruchy pohybu a smyslového vnímání = poruchy konverze (ICD-10 F44.4-7):
- nejčastěji v klinickém obraze převažují neurologické symptomy (ataxie, afázie)
- disociativní záchvaty, podobné epileptickým, ale nejsou doprovázeny poruchou vědomí, pouze ve vzácných případech dochází k inkontinenci moči, kousání jazyka nebo těžkým poraněním během pádu
- následky těchto poruch mohou být závažné: například zlomeniny, artróza, funkční atrofie (atrofie z nečinnosti)

• Disociační poruchy identity, paměti a vědomí
- disociativní (psychogenní) amnézie (ICD-10 F44.0):
a) výpadky paměti jsou omezeny na specifický obsah vzpomínek (selektivní amnézie) nebo určité časové období (lokální amnézie)
b) obsah vzpomínek je zpravidla traumatickou situací, která vyvolala vývoj patologie
c) náhlý nástup a náhlé ukončení

- disociativní (psychogenní) fuga (ICD-10 F44.1):
a) náhlý odchod ze známého prostředí a přijetí nové identity (osobnosti), s amnézií po celou dobu trvání fugy (neexistují vzpomínky na dřívější život)
b) spoušť je traumatická situace.

- disociativní (psychogenní) stupor (ICD-10 F44.2):
a) těžké snížení nebo úplná absence spontánních pohybů a přirozených reakcí na vnější podněty
b) v anamnéze osoby, které nemají jiné duševní nemoci, odhalují přitěžující okolnosti, které vznikly před nástupem nemoci, a obtížné životní okolnosti, které v současné době ovlivňují

- stav transu a držení / fugy a trans (ICD-10 F44.3)
- komplexní porucha osobnosti (ICD-10 F44.8)
- jiné vzácné formy: viz Ganserův syndrom: demonstrativní paragrafie ("pokrytecký")

Hlavní symptomy disociativních poruch:
• Psychogenní porucha, která je doprovázena různými dalšími disociačními symptomy.
• Dochází k dočasnému spojení s psycho-traumatickými okolnostmi nebo s nesnesitelnými nevyřešenými konflikty, které přetrvávají po dlouhou dobu.
• Vybrané nespecifické symptomy jsou v současné době považovány za demonstrativní projevy, jako například „obloukový oblouk“ („hysterický oblouk“).
• Demonstrační charakter symptomů: aby přitáhl pozornost

Nejvýraznější neurologické symptomy disociativní poruchy:
• Paréza / paralýza
• Ataxie
• Astasie (neschopnost stát se)
• Abazie <психогенное расстройство походки)
• Třes a hyperkinéza
• Afonia a dysartrie
• Porušení citlivosti kůže (parestézie, anestézie, bolest)
• Poruchy zraku (psychogenní slepota)
• Akustické poruchy (psychogenní hluchota)
• Záchvaty

Symptomy funkčních disociativních poruch:
1. Smyslové vnímání:
• Poruchy zraku
• Akustické poruchy
• Porušení citlivosti kůže

2. Funkce motility / motoru:
• Paréza / paralýza
• Akinesie
• Tremor
• Afonia / dysartrie

3. Paměť: • Amnézie

4. Obecné psychosomatické projevy:
• Fuga
• Stupor
• Záchvaty

5. Osobní identita:
• Mnohočetná porucha osobnosti
• Depersonalizace

Kritéria pro diagnostiku disociativních poruch (ICD-10 F44.0-7):
• Nebyla zjištěna žádná somatická onemocnění
• Mezi symptomy a traumatickými okolnostmi existuje dočasné spojení.
• Typické individuální symptomy (např. Ataxie, amnézie)

Diferenciální diagnostika disociativních poruch:
• Žádné zjevné známky organického onemocnění
• Různé druhy závislosti
• Schizofrenie
• Somatizační porucha

Imitace povahy konverzní poruchy: imitace organických poruch v prakticky jakékoli nemoci

Léčba disociačních poruch

Hlavní metodou léčby je psychoterapie postavená na základě kontaktu „lékař-pacient“ a psychofarmakoterapie se tak stává sekundární.

Cíl terapie: dopad na traumatický konflikt a životní situaci

Doporučení: pomoci pacientovi vytvořit si vlastní názor na výskyt stížností, nediskriminovat ho s náznaky jejich patogenity.
Zvažte možné přínosy onemocnění.

Včasné (pokud možno) zahájení léčby: umožňuje předcházet sekundárním organickým komplikacím, jako jsou fraktury, artróza, atrofie z nečinnosti.

Efektivní psychoterapie, zaměřená na symptomy a konflikty, v kombinaci s relaxačními technikami, biofeedbackem, zvýšenou fyzickou aktivitou a komplexy lékařských cvičení.

Jednotlivé příznaky poruchy konverze mohou poskytnout dobrou reakci na hypnózu nebo návrh léčby.

V průběhu léčby je možné použít sedativa nebo antidepresiva.

Důležité: Vzhledem ke sekundární identifikaci přínosu onemocnění je pravděpodobná situace transformace symptomů nebo vzniku přetrvávajících symptomů.

Poruchy disociativního pohybu

Co jsou poruchy disociativního pohybu -

Poruchy disociativního pohybu jsou poruchy pohybu, které nejsou založeny na objektivně zaznamenaných lézích nervového systému. Mohou mít následující formy: pseudo-paralyzátory, pseudoparézy, odlišné nebo se lišící se stupněm nekoordinace, neschopností stát bez pomoci (astasie-abasie). Nejběžnější variantou poruchy disociativní motility je ztráta schopnosti pohybovat končetinou nebo její částí nebo pohybem končetiny. Paralýza může být úplná nebo částečná, když je pohyb slabý nebo pomalý. Různé formy a stupně zhoršené koordinace (ataxie) se mohou projevit zejména v nohou, což vede k umělé chůzi nebo neschopnosti stát bez pomoci.

Co vyvolává poruchy disociativního pohybu:

Hlavní příčinou poruchy je psychický stres, který vede k vyhýbání se konfliktu únikem do nemoci.

Symptomy poruch disociativního pohybu:

Plná nebo částečná paralýza končetiny (mono-, ty- a paraparézy a plegie), ataxie, astasie-abasie, apraxie, akinezie, afonie, dysartrie, blefarospazmu. Může dojít k přehnanému chvění jedné nebo více končetin nebo celého těla. Vyhodnocení psychického stavu pacienta naznačuje, že snížení produktivity způsobené ztrátou funkce mu pomáhá vyhnout se nepříjemnému konfliktu nebo nepřímo vyjádřit svou závislost nebo rozhořčení. Významným faktorem je chování, jehož cílem je přilákat pozornost.

Diagnostika poruch disociativního pohybu:

Pro spolehlivou diagnózu by měla být splněna obě následující kritéria:

  • nedostatek fyzické poruchy, která by mohla vysvětlit symptomy, které charakterizují tuto poruchu (ale mohou být fyzické poruchy, které způsobují další příznaky).
  • přítomnost přesvědčivého spojení v čase mezi nástupem příznaků poruchy a stresujícími událostmi, problémy nebo potřebami.

a některou z těchto dvou možností:

  • úplná nebo částečná ztráta schopnosti libovolných pohybů, které jsou obvykle pod kontrolou vůle (včetně řeči);
  • různé nebo rozdílné stupně poškození koordinace nebo ataxie nebo neschopnosti stát bez pomoci.

Diferenciální diagnóza: s disociativní paralýzou nejsou žádné pyramidální příznaky, poruchy trofismu a tónu a poruchy citlivosti se liší.

Léčba poruch disociativního pohybu:

Hlavní roli v léčbě má psychoterapie. Úkolem farmakoterapie je vytvořit předpoklady a příležitosti pro následnou psychoterapii, používá se formou krátkých kurzů v přítomnosti doprovodných autonomních poruch.

Psychoterapie zahrnuje psychoanalýzu kofein-amitic disinhibition, behaviorální terapie, někdy v této fázi hypnózy nebo narkózy (lék na léky) je nezbytné, návrh ve stavu spánku-indukované léky obnovit ztracenou funkci.

Pro farmakoterapii mohou být použity následující skupiny léčiv: trankvilizéry-benzodiazepiny, tricyklické antidepresiva a skupiny SSRI, neuroleptika s převážně sedativním účinkem, ne-benzodiazepinové hypnotika, stabilizátory nálady a beta-blokátory. Nootropika se nepoužívají, protože jejich účinnost u těchto poruch nebyla prokázána.

Léčba se provádí jak v nemocnici, tak v polořadovkách (ambulantní). Léčba nemocných je indikována pro výrazné poruchy a adaptační poruchy, pro odstranění pacienta z aktuální traumatické situace, v diagnosticky obtížných případech a také pro výběr adekvátní terapie pro rezistentní případy.

Trvání: hospitalizace - do 30 dnů, ambulantní - od 1 do 2 měsíců.

Ekzamen_psikhiatria / 82. Disociační poruchy

Disociační (konverzní) poruchy

Běžné příznaky charakterizující disociační poruchy a poruchy konverze jsou:

v částečné nebo úplné ztrátě normální integrace mezi vzpomínkou na minulost, uvědoměním si identity a bezprostředních pocitů na jedné straně a kontrolou pohybů těla na straně druhé. Předpokládá se, že v disociativních poruchách je vědomá a volitelná kontrola narušena do té míry, že se může měnit ze dne na den a dokonce z hodiny na hodinu. Stupeň ztráty funkce při vědomém ovládání je obvykle obtížné posoudit.

Předpokládá se, že zde popsané disociativní poruchy jsou „psychogenním“ původem, časově úzce souvisí s traumatickými událostmi, nezvládnutelnými a nesnesitelnými problémy nebo zlomenými vztahy.

Termín "konverze" je široce používán pro některé z těchto poruch a implikuje nepříjemný vliv způsobený problémy a konflikty, které jednotlivec nemůže vyřešit, a transfekován do symptomů. Začátek a konec disociativních stavů je často náhlý.

Všechny typy disociativních poruch mají tendenci k remisi po několika týdnech nebo měsících, zejména pokud je jejich výskyt spojen s traumatickou životní událostí. Někdy se může rozvinout postupně a více chronických poruch, zejména ochrnutí a anestezie, pokud je nástup spojen s neřešitelnými problémy nebo frustrovanými mezilidskými vztahy.

Hlavním příznakem je ztráta paměti, obvykle pro nedávné důležité události. Není způsobena organickou duševní nemocí a je příliš výrazná, aby ji bylo možné vysvětlit obyčejnou zapomnětlivostí nebo únavou. Amnézie se obvykle zaměřuje na traumatické události, jako jsou nehody nebo nečekaná ztráta blízkých.

Afektivní stavy, které doprovázejí amnézii, jsou velmi rozdílné. Zmatek, úzkost a různé stupně chování zaměřené na hledání pozornosti mohou být zřejmé, ale někdy je pozice klidného usmíření zarážející.

Psychogenní podmíněnost se nachází ve formě nedávných stresových událostí nebo výrazných interpersonálních nebo sociálních problémů. Stupor je diagnostikován na základě prudkého poklesu nebo absence dobrovolných pohybů a normálních reakcí na vnější podněty, jako je světlo, hluk a dotek. Po dlouhou dobu pacient leží nebo sedí v podstatě nehybně. Projevy a spontánní a cílevědomé pohyby jsou zcela nebo téměř zcela chybí. I když může být přítomen určitý stupeň poškození vědomí, svalový tonus, poloha těla, dýchání a někdy i otevření očí a koordinované pohyby očí jsou takové, že je jasné, že pacient není ve stavu spánku ani v bezvědomí.

Poruchy disociativního pohybu

Nejběžnější variantou poruchy disociativní motility je ztráta schopnosti pohybovat končetinou nebo její částí nebo pohybem končetiny. Paralýza může být úplná nebo částečná, když je pohyb slabý nebo pomalý. Různé formy a stupně zhoršené koordinace (ataxie) se mohou projevit zejména v nohách, což způsobuje umělou chůzi nebo neschopnost stát bez pomoci (astasie-abasie). Může dojít k přehnanému chvění jedné nebo více končetin nebo celého těla. Podobnosti mohou být intimní s téměř jakoukoliv variantou ataxie, apraxie, akinezie, afonie, dysartrie, dyskineze nebo paralýzy.

Disociační záchvaty (pseudo-fit) mohou velmi přesně napodobovat motorické epileptické záchvaty, ale u disociativních záchvatů nedochází k kousání jazyka, silným podlitinám v důsledku pádů a vyzařování moči, ztráta vědomí je nepřítomná nebo je tu strnulost nebo trans.

Disociační anestezie nebo ztráta smyslového vnímání

Tam mohou být izolované ztráty v oblasti smyslů, které nemohou být způsobeny neurologickým poškozením. Ztráta zraku u disociativních poruch je zřídkakdy úplná a v případech zrakového postižení je to častěji otázka ztráty zrakové ostrosti, její obecné nejednoznačnosti nebo „zúžení oblasti vizuálního vnímání“. Na rozdíl od stížností na ztrátu zraku jsou celková pohyblivost a motorická výkonnost pacienta často překvapivě dobře zachovány.

Mnohem méně často než ztráta vnímání nebo zraku, dochází k disociační hluchotě a anosmii. „Mnohonásobné poruchy osobnosti“, ve kterých má jednotlivec dvě nebo více osobností, které se projevují současně a projevy amnézie původní osobnosti v období, kdy dominují jiní.

- komplexní osobnost (vícečetná porucha osobnosti);

- psychogenní stav soumraku.

Komplexní porucha popsaná Ganzerem, která je charakterizována "přibližnými odpověďmi", obvykle doprovázenými některými jinými disociačními symptomy a za okolností naznačujících psychogenní etiologii. Vícečetná porucha osobnosti

Tato vzácná porucha a její stupeň iatrogenicity a kulturní specifičnosti jsou diskutovány. Hlavním rysem je vzhled existence jednotlivce dvou nebo více různých osobností, které se projevují v různých časech. Každá z osobností je kompletní, charakterizovaná vlastními preferencemi, pamětí a chováním, které může výrazně kontrastovat s premorbidní osobností. V nejběžnější podobě, kdy existují dvě osobnosti, je jedna z nich obvykle dominantní, ale nemá ani přístup k památkám druhého a oba téměř vždy nevědí o sobě. Poprvé je změna z jedné osoby na druhou obvykle náhlá a úzce spojená s traumatickými událostmi. Následné posuny jsou často vázány na dramatické nebo stresující události nebo se vyskytují během terapeutických sezení, včetně relaxace nebo hypnózy.

Disociační poruchy pohybů a pocitů

Disociační poruchy pohybů a pocitů - obtížnost pohybů nebo ztráta pocitů, ne způsobená somatickou nebo neurologickou patologií. Neodpovídají nebo zcela neodpovídají klinickým obrazům skutečných nemocí, v jednom stupni nebo v jiném jsou kombinovány s akcemi zaměřenými na přilákání pozornosti. Vyskytují se na pozadí psychického stresu nebo odpovídající predispozice. Diagnóza se provádí na základě stížností, anamnézy, kontrolních údajů a dalších studií provedených za účelem vyloučení fyzické patologie. Léčba - promyšlená péče, hypnóza, v některých případech léková terapie.

Disociační poruchy pohybů a pocitů

Disociační poruchy motility a pocitů (poruchy disociativní konverze) jsou poruchy pocitů nebo pohybů, které napodobují (obvykle částečně a nespolehlivě) určitý druh somatického nebo neurologického onemocnění. Tyto poruchy se ve své době staly předmětem výzkumu Freuda a jeho následovníků a tvořily základ teorie extruze psychologických konfliktů v oblasti nevědomí. Pacienti s takovými poruchami se pohybují od 5 do 15% z celkového počtu pacientů hledajících ambulantní psychiatrickou péči. Ženy trpí 2-5krát častěji než muži, pravděpodobnost rozvoje onemocnění se zvyšuje v obdobích krizí souvisejících s věkem. Snad akutní, chronický nebo opakující se průběh.

Příčiny disociačních poruch

Podle psychoanalytické teorie vznikají disociativní poruchy, protože pacient nutí své zakázané pocity, touhy a potřeby do sféry nevědomí. Všechny výše uvedené se promítají do somatických symptomů; Pacient tak získává schopnost vyhnout se nepříjemným situacím, snížit fyzický nebo psychologický stres, symbolicky se prohlásit, získat pomoc a podporu, kterou nemůže přímo komunikovat, ovlivnit chování jiných lidí, měnit své pocity, postoje a chování. Současně je spojení sféry psychického konfliktu (jakož i samotného konfliktu) a fyzických symptomů vytlačeno do sféry nevědomí a pacient ho nerozpoznává.

U některých pacientů se poruchy vyvíjejí na pozadí akutního stresu, v jiných se vytvářejí se zdánlivou fyzickou a psychickou pohodou. V druhém případě je třeba hledat důvody, které charakterizují povahu pacientů, jejich představy o sobě, povolené a nepovolené, obvyklé způsoby reakce a dlouhodobé vnitřní konflikty. Psychiatři poznamenávají, že někteří pacienti mají blízké přátele nebo příbuzné s somatickým nebo neurologickým onemocněním, které se podobá symptomům pacienta trpícího disociační poruchou motility a pocitů.

Konstitutivní rysy, předchozí šoky a dlouhá deprivace, zvýšená sugestibilita, hysterická povaha charakteru, sexuální a psychologické neštěstí v manželství, stejně jako disociovaná výchova - výchova, v níž dítě žije v podmínkách dvojího standardu způsobeného psychologickými problémy rodičů nebo vzájemně se vylučující požadavky otce a matky. Onemocnění se často vyvíjí v období krizí souvisejících s věkem (během dospívání, v období před menopauzou a klimakterickým obdobím). Určitou roli hrají přenesené somatické nemoci.

Symptomy disociativních poruch

Projevy poruchy mohou být velmi rozdílné. Poruchy pohybu se mohou projevit ve formě arogantního chodu, parézy, paralýzy, chvění končetin, neschopnosti udržet vzpřímené držení těla nebo neschopnosti provádět cílené pohyby při zachování schopnosti provádět elementární motorické akty. Senzorické poruchy nejčastěji představují ztrátu citlivosti kůže ve specifické anatomické zóně. Méně často se vyvíjí hluchota, vidění tunelu nebo částečná slepota.

Charakterizován náhlým začátkem a náhlým koncem. Typicky, doba trvání záchvatu není delší než několik dní, opakuje se přibližně 25% pacientů se záchvaty. Je-li významný sekundární přínos, je možný zdlouhavý průběh. V adolescenci je porucha obvykle přechodná, mírná. U mladých lidí je často pozorován chronický průběh a následně se disociativní porucha někdy opakuje v přírodě a objevuje se s každým (nebo téměř každým) stresem.

Nejdůležitějším příznakem disociativní poruchy je přítomnost akutního stresu, problémů v osobních vztazích, sociálního nebo psychologického konfliktu, který pacient často popírá nebo se pokouší zmenšit, což vysvětluje jeho životní obtíže fyzickými symptomy, neschopností normálně fungovat a snížením produktivity. Symptomy poruchy pouze na první pohled připomínají jakékoliv fyzické onemocnění. Podrobný průzkum a vyšetření ukázaly, že symptomy onemocnění jsou v rozporu s anatomickými a fyziologickými principy fungování těla.

Charakteristickým, ale nepostradatelným projevem nemoci je klidné přijetí jakýchkoli symptomů poruchy, včetně nejzávažnějších (neschopnost chodit, sloužit sobě, atd.) - tzv. „Krásné lhostejnosti“. Symptomy obvykle zůstávají stabilní, ale úroveň poruchy produktivity se často mění v závislosti na povaze prostředí, počtu přítomných osob a emocionálním stavu pacienta. Může se jednat o chování (není vždy zřejmé), počítáno na přitahování pozornosti.

Diagnostika disociačních poruch

Diagnóza je prováděna na základě rozhovoru s pacientem, údajů o objektivním vyšetření a výsledků dalšího výzkumu. Pro diagnostiku jsou potřebná dvě kritéria. Prvním z nich je potvrzení informací o stresech nebo psychologických konfliktech, které jsou základem této poruchy. Druhou je absence neurologického nebo somatického onemocnění, které by mohlo způsobit odhalená porušení. Je třeba poznamenat, že někdy se disociativní porucha vyskytuje na pozadí somatické patologie, proto musí být každý případ posuzován individuálně, s ohledem na závažnost klinických symptomů, čas nástupu symptomů, jejich změny v dynamice, psychologický stav pacienta atd.

Diferenciální diagnostika se provádí s maligními a benigními neoplazmy mozku, systémovým lupus erythematosus, roztroušenou sklerózou, myastenií, vaskulární demencí a dalšími organickými lézemi centrálního a periferního nervového systému, které by mohly způsobit nástup pohybových poruch a pocitů. Může být vyžadována konzultace s neurologem, revmatologem, onkologem, oftalmologem, otolaryngologem a dalšími odborníky. Seznam dalších studií závisí na projevech onemocnění a může zahrnovat MRI nebo CT mozek, ultrazvuk mozkových cév, elektromyografii atd.

Léčba a prognóza disociativních poruch

V mírných případech stačí zklidnit pacienta a vštěpovat mu důvěru ve šťastný výsledek a zároveň podniknout kroky k odstranění stresující situace, která poruchu způsobila. S vleklým průběhem je nutná hospitalizace v nemocnici a pomoc specialistů v oblasti psychiatrie. Pacientovi se vysvětluje, že jeho nemoc je způsobena spíše psychologickými než fyzickými faktory. Vzhledem k tomu, že přímé vysvětlení souvislosti mezi stresujícími okolnostmi a výskytem somatických symptomů způsobuje protest a popírání, používá se zjednodušená verze - například pacientovi je řečeno, že jeho duševní proces je blokován, což poskytuje vazbu mezi touhou zvýšit nohu a částmi nervového systému zodpovědného za tento pohyb.

Důležitou roli hraje promyšlená péče. Pacientovi je poskytnuta pomoc pouze v nezbytném rozsahu, což ho stimuluje k samostatným činnostem, přičemž nepodporuje užívání příznaků pro získání sekundárních přínosů, ale neopouští ho bez podpory. Pokud je nutné rychle odstranit bolestivé příznaky, použijte odezvu - reprodukci v paměti na konfliktní situaci v hypnóze nebo po zavedení malé dávky barbiturátu. Tato metoda umožňuje rychle snížit napětí způsobené potlačenými pocity.

V ostatních případech je pacientovi pomáháno postupně se dostat z traumatické situace pomocí psychoanalýzy nebo behaviorální terapie. Pokud se disociativní porucha vyvíjí na pozadí deprese nebo úzkostné poruchy, použijte medikační terapii (trankvilizéry, antidepresiva). V ostatních případech se drogy nepoužívají. Zpravidla stačí k odstranění symptomů jednoduchá léčba (kompetentní péče, podpora, vytvoření příznivé psychologické atmosféry).

Pacienti s protrahovaným průběhem disociativní poruchy jsou znovu vyšetřeni, aby vyloučili somatickou patologii. Všichni pacienti, a to i se zlepšením, by měli být pod dohledem praktického lékaře (obvykle neurologa) po dobu 6-12 měsíců. To je nezbytné k tomu, aby se nakonec vyloučily některé chronické neurologické a somatické choroby. Pokud je podezření na roztroušenou sklerózu, doba pozorování se zvyšuje. Pozorování je prováděno taktně a pečlivě, snaží se neopravovat pozornost pacienta na symptomy a nevyvolávat vznik nových psychologických problémů.

Disociační poruchy pohybů a pocitů

V ambulantním psychiatrickém zařízení tvoří pacienti 5-15%. Ženy se mění 2-5krát častěji než muži. Pacienti ze špatně vzdělaných a nízkopříjmových rodin pocházejí z venkovských oblastí.

Nedostatek organické diagnózy je nezbytný, ale ne dostatečný pro diagnózu, protože přibližně 40% pacientů má současně neurologickou nebo somatickou patologii. Měly by být stanoveny osobní konflikty, primární (maladaptivní anestézie konfliktu) a sekundární (sociální) přínos choroby. Viditelnost bolestivých projevů vůči ostatním je nepostradatelnou podmínkou pro udržení symptomů, na které může být pacient viditelně léčen charakteristickou lhostejností.

Pacienti často kopírují symptomatické projevy, které vidí v okolí. Konverzní bolestivé syndromy jsou nyní zvažovány ve skupině somatoformních poruch. Pacienti s hysterickou slepotou se při pohybu neublíží, a to díky neporušenosti centrálního zorného pole, které jsou snadno detekovatelné oftalmology (fenomén tzv. „Vidění tunelu“), udržují pupilární reakci na světlo. S křečemi je zachována paměť pro události během záchvatu. Divadelnost křečovitých pohybů je charakteristickou karikaturou skutečného epileptického záchvatu. Třes se zvyšuje s upozorněním na pacienta.

Kromě parézy jsou typické hysterická porucha chůze, hysterická com, falešné těhotenství. Porucha je častější v adolescenci a mladém věku, méně často se fixuje až do pozdního věku. Vzhled a vymizení symptomů je náhlý, u čtvrtiny pacientů se opakují po dobu dalších 1-6 let. Prognóza zhoršuje trvání poruchy a přítomnost sekundárních přínosů z ní. Dlouhodobé navazující studie ukazují, že přibližně u jedné třetiny případů u hospitalizovaných pacientů s poruchami konverze se následně rozvine duševní onemocnění, častěji schizofrenie. Přímá komunikace s pacientem, že jeho poruchy, které považoval za objektivní, jsou imaginární, mohou způsobit zvýšení symptomů. Metoda první volby je psychoanalytická psychoterapie. V některých případech jsou hypnóza a metody chování úspěšné. Je nezbytné studovat sociální situaci pacienta, aby se eliminovaly sekundární přínosy onemocnění (Popov Yu.V., Kind VD, 1997).

Porucha více osobnosti (RML)

Stát je charakterizován přechodným přechodem mezi různými vnímáními identity sebe sama. Vědomé vnímání člověka může být v zásadě určeno širokou škálou kombinací individuální zkušenosti, paměti, rysů a schopností, které tvoří celkový obsah osobnosti. Tyto kombinace, v závislosti na okolnostech, mohou podléhat přeskupení v mysli, ke kterému dochází ve více než 80% případů klasické RML, což ztěžuje jednoznačně rozpoznat na klinice. Ačkoliv o dopadu neexistují přesné informace, je nyní jasné, že je mnohem běžnější, než se dříve myslelo. Nástup je v dětství a dospívání, v 75–90% případů onemocní ženy, zvyšuje se přítomnost poruchy v rodině a mezi přímými příbuznými pacientů. Ve čtvrtině případů se vyskytuje komorbidita s různými formami epilepsie a v polovině s hraničním typem emocionálně nestabilní poruchy osobnosti.

RML je posttraumatická patologie, která je v západní kultuře analogií stavu držení; Kombinace následujících faktorů je predisponující: 1) biologická schopnost disociace v důsledku zvýšené konvulzivní připravenosti (disociační epizody jsou detekovány u jedné třetiny pacientů s časovou epilepsií), neurologických a neurochemických vývojových postižení, které vznikají pod vlivem psychosociálního napětí; 2) těžké psychotraumata, mezi nimiž je první místo sexuální (obvykle incestální), fyzické nebo psychické násilí v dětství, zjištěné v 80-98% případů; 3) sociokulturní vlivy, které určují obsah více stavů jedince; 4) nedostatek zvládání chování, doprovázený utvářením psychologických obranných mechanismů, mezi nimiž jsou v první řadě autohypnóza, obranná hra představivosti, introjection a identifikace.

Přechod z jednoho stavu identity na jiný, tradičně označovaný jako osobnosti, je častěji náhlý (sekundy - minuty). Disociace je podporována amnézií v současnosti irelevantních osobností, která je někdy částečná nebo dokonce chybí. Pacient ve druhém případě si je vědom sebe i své druhé osobnosti, jejíž zásahu nelze zabránit, a proto může být vztah mezi vědomými jedinci přátelský a nepřátelský. Kontrolu obecně provádí pouze jedna osoba. Odepření amnézie, ke kterému došlo, je často spojeno se strachem pacienta, že se objeví nemocný nebo lhář.

Sekundární osobnost (alter ego) se nejprve objevuje spontánně nebo v důsledku nějakého druhu spouštěcí události, změna také závisí na situačních faktorech. V klasickém případě je každá osoba plně integrovaná a má svůj vlastní soubor postojů, asociativní paměti a osobních vztahů. Každá osoba má samostatné jméno nebo označení své hlavní funkce. Rozdíly mezi osobnostmi se mohou týkat způsobu oblékání, pohlaví, věku, etnického původu, profesní příslušnosti, tónu hlasu, slovní zásoby, výrazu obličeje, převažující pravé nebo levé ruky, přítomnosti nebo nepřítomnosti obvyklých alergických reakcí a dokonce i brýlí předepsaných oftalmologem.

V polovině fixních případů pacient pociťuje více než dva jedince, průměrně kolem 7. S výjimkou amnézie v různých obdobích je chování poměrně řádné, přičemž porucha je někdy zjištěna pouze v důsledku dlouhodobého pozorování. Prognóza je nejnepříznivější ze všech případů disociativních poruch, zhoršuje se časným nástupem onemocnění. Obnovení bez léčby je obvykle neúplné.

Tato choroba je obvykle zjištěna samotným pacientem nebo její rodinou, když se setkává s jinými lidmi, které nezná, ale které jsou s ní obeznámeny, nebo jí říkají jiným jménem, ​​na základě nalezení dokumentů týkajících se pacienta a původu, kterému nerozumí, atd.

Diagnóza je specificky obtížná, vč. vzhledem k výrazné tendenci pacientů k disimulaci. Smutným důsledkem je, že obvykle dostávají několik průběžných diagnóz, dokud není nastavena poslední. S takovými disociativními poruchami, jako je fuga a amnézie, neexistuje žádné přepínání osobností, navíc se tyto epizody obvykle nevyskytují. Psychomotorické ataky v temporální epilepsii jsou krátkodobé a s výjimkou případů komorbidity jsou snadno rozlišitelné od případů RML podle údajů EEG. Zvláště obtížné je rozlišovat schizofrenii a spoléhat se hlavně na strukturální znaky klinického obrazu, které nejsou typické pro disociační poruchy. Kromě toho jsou odpovídající symptomy vnímány schizofrenními pacienty, častěji však v důsledku expozice z vnějšku, spíše než k jejich vlastní osobnosti. Rozdělení osobnosti ve více poruchách je masivní nebo molekulární, tvořící spíše komplexní a samo-integrované osobnostní substruktury. Rozštěpení schizofrenie, označované jako diskrétní, jaderné nebo atomové, je odstranění individuálních mentálních funkcí od osoby jako celku, což vede k jejímu rozpadu.

Se simulačním chováním jsou různé stavy osoby obvykle ostře polarizované a primitivní, když zkušený odborník může pozorovat neadekvátnost rozdílu mezi jednotlivci a přítomnost vnitřních nesrovnalostí v nich. Na rozdíl od simulátorů mají pacienti s RML tendenci skrýt své porušování.

Úspěšná je považována za psychodynamickou terapii orientovanou na vhled, která pomáhá reagovat a překonat traumu, odhalit konflikty, které určují potřebu jednotlivců a korigovat odpovídající obranné mechanismy. Možným uspokojivým výsledkem léčby je zajištění nekonfliktního vztahu mezi jednotlivci. Lékař musí zacházet se všemi sekundárními osobami s rovným respektem a vyhnout se tomu, aby se ve vnitřním konfliktu postavil stranou. Léčba léky neumožňuje dosáhnout významného úspěchu a má čistě symptomatickou povahu (Popov Yu.V., Kind VD, 1997) Disociační porucha v americké klasifikaci označuje somatoformu, v ICD-10 je oddělena.

Konverze a disociativní poruchy

Konverze a disociativní poruchy

Až donedávna byl v souvislosti s těmito poruchami zpravidla používán termín „hysterie“. Změna v terminologii byla provedena hlavně proto, že slovo „hysterie“ je v každodenním jazyce používáno jako extravagantní chování a použití stejného slova ve vztahu k různým fenoménům syndromu, který je zde zvažován, vede k nejasnostem.

Dva hlavní klasifikační systémy používají dva různé přístupy. V DSM-IIIR se používají termíny „porucha konverze" a „disociativní porucha": první se týkají poruch, u kterých jsou hlavní projevy somatické symptomy; druhá se týká především takových psychologických projevů, jako je amnézie a mnohonásobná osobnost. V ICD-10 jsou oba typy projevů označovány jako disociační (konverzní) poruchy, s dělením na disociační poruchy pohybu a vnímání (odpovídající disociačním poruchám v DSM-IIIR).

V této kapitole se slovo „hysterie“ periodicky používá jako vhodný společný termín pro přeměnu a disociativní poruchy, ale tyto termíny jsou vhodnější než ostatní.

PŘEVODOVÉ NEBO DISKOMATICKÉ PŘÍZNAKY A SYNDROM

Konverzní nebo disociační symptom je symptomem naznačujícím somatické onemocnění, ale vznikající v nepřítomnosti somatické patologie a produkovaný více nevědomě než záměrně. V souvislosti s touto koncepcí existují dvě zjevné obtíže. Za prvé, somatická patologie může být zřídka vyloučena s plnou důvěrou při prvním vyšetření. Za druhé, není vždy možné se ujistit, že symptomy jsou způsobeny nevědomými mechanismy. Nejistotu ohledně diagnózy lze často překonat pouze vyčkáním na následné údaje; pokud nejsou k dispozici, měla by být diagnóza konverze nebo disociativní poruchy považována za předběžnou a měla by být přezkoumána s novými údaji. Nejistota ohledně stupně zapojení bezvědomých mechanismů do tvorby symptomů je obtížné vyřešit, protože často se musíte setkat se směsí vědomých a nevědomých mechanismů (viz).

Konverze a disociativní symptomy se mohou objevit u několika duševních poruch. Jsou to samozřejmě hlavní charakteristiky konverze a disociativních poruch, ale vyskytují se také v úzkostných, depresivních a organických duševních poruchách. Je důležité to pochopit a pečlivě vyšetřit pacienta při hledání dalších symptomů těchto primárních poruch, než dojde k závěru, že konverzní symptomy poukazují na poruchu konverze nebo disociační poruchu - na disociační poruchu.

V této kapitole se termín „psychogenní“ používá jako pohodlný způsob, jak určit jednotlivé symptomy bez výrazu „hysterie“; namísto výrazu „hysterická paralýza“ se používá například „psychogenní paralýza“.

Běžné otázky

Navzdory skutečnosti, že konverzní a disociační symptomy nejsou záměrně produkovány, odrážejí pacientovo vnímání onemocnění. Stává se, že jsou simulovány příznaky nemocného příbuzného nebo přítele. Někdy vznikají na základě vlastní zkušenosti pacienta v souvislosti s nemocí; například může dojít k disociační ztrátě paměti u osoby, která dříve utrpěla poranění hlavy. Reprodukce nemoci bude nejméně přesná u lidí s minimálními znalostmi, například u dětí nebo mentálně retardovaných, a nejpřesnější u osob se speciálními znalostmi, například u těch, kteří pracují v nemocnici. Zpravidla existují zjevné rozdíly mezi znaky a symptomy konverze a disociativními poruchami a projevy a symptomy organického onemocnění; například distribuční zóna anestezie neodpovídá anatomické inervaci této oblasti. Proto je v každém případě nutné provést důkladné lékařské vyšetření.

Symptomy konverze a disociativních poruch obvykle poskytují pacientovi určité výhody. Proto se podle Freuda domnívají, že tyto poruchy přinášejí sekundární prospěch (primární výhodou je, že úzkost vyplývající z psychického konfliktu je vyloučena z vědomí pacienta). Například, žena může být ušetřena péče o staršího příbuzného jestliže ona vyvíjí poruchu přeměny doprovázenou paralýzou ruky. I když sekundární přínosy jsou charakteristické pro konverzní a disociační poruchy, nejsou omezeny na ně; Koneckonců, lidé se skutečným somatickým onemocněním někdy získávají určité výhody díky svému neštěstí. Žena s paralýzou způsobenou organickou příčinou může být ráda, že byla ušetřena péče o staršího příbuzného. Se sekundárním přínosem je také někdy pozorováno u jiných neuróz; například žena trpící agorafobií může od svého manžela získat více pozornosti, aniž by mohla opustit dům. Z toho vyplývá, že i když je sekundární přínos důležitou charakteristikou přeměny a disociativních poruch, nelze jej použít k potvrzení diagnózy.

Pacienti s konverzními a disociačními symptomy často vykazují méně než očekávané utrpení - stav, který se někdy nazývá „belle indiff? Rence“ - „krásná lhostejnost“ (tento termín byl vzat od francouzských autorů devatenáctého století). Není to ekvivalentní stikismu těch pacientů, kteří nedovolují ukázat své utrpení. Pacient s poruchou konverze se nemusí obávat o jeho příznaky, ale často odhaluje přehnané emocionální reakce jinými způsoby. Na podporu tohoto, Lader a Sartorius (1968) zjistili extrémně vysokou úroveň vegetativních reakcí u malé skupiny pacientů s poruchou konverze.

Poruchy pohybu

Mezi tyto poruchy patří ochrnutí svalu, třesu, tiky a poruch chůze. Při zkoumání končetin pacienta s psychogenní paralýzou se často stává, že nedostatek pohybu je výsledkem současného působení flexorů a extenzorů. Ačkoli v reakci na žádost o přesunutí postižené části těla neexistuje žádná svalová aktivita, jiné testy obvykle zjistí, že sval je schopen reagovat, když je pozornost pacienta rozptylována. Oblast paralýzy neodpovídá inervaci této části těla. Neexistují žádné odpovídající změny v reflexech; zejména, plantární reflex vždy zůstává ohýbání. Hypotrofie chybí, s výjimkou chronických případů, kdy se někdy setkáváme s atrofií. Ve všech ostatních případech přítomnost svalové hypotrofie přesvědčivě ukazuje organickou příčinu. Podobně, ačkoli končetiny mohou být ohnuté, opravdové kontrakce jsou vzácné. Psychogenní poruchy chůze jsou zpravidla velmi neobvyklé, upozorňují na pacienta a zvyšují se při sledování. Tento typ chůze je na rozdíl od všech neurologických poruch popsán. I když se může při testování rovnováhy objevit znatelná nerovnováha, často zmizí, pokud odvrátíte pozornost pacienta.

Psychogenní třes je obvykle drsný a zahrnuje celou končetinu. To je zvýšeno, když je pozornost přitahována k němu, ale totéž se děje s jinými typy třesu způsobené neurologickými příčinami. Choreoathetoidní pohyby, jejichž příčiny jsou organické, lze snadno zaměňovat s psychogenními symptomy. Před diagnostikou jakékoli motorické dysfunkce jako psychogenní je vždy nutné pečlivě zvážit možnost onemocnění nervového systému.

Psychogenní afonie a mutismus nejsou doprovázeny žádnou patologií rtů, jazyka, patra nebo hlasivek a pacient může normálně kašlat. Obvykle jsou výraznější než odpovídající stav způsobený organickými lézemi.

Poruchy vnímání

Senzorické symptomy zahrnují anestezii, parestézii, hyperestézii a bolest, stejně jako hluchotu a slepotu. Obecně se psychogenní smyslová poškození liší od distribuce pozorované u organického onemocnění, které neodpovídá inervačnímu vzoru dané části těla, různou intenzitou a také reakcí na doporučení. Poslední bod by měl být používán velmi opatrně při stanovení diagnózy, protože u navrhovaných pacientů mohou smyslové příznaky organického původu také reagovat na návrh. Hyperestézie je obvykle pociťována v hlavě nebo břiše a může být popsána jako bolestivá nebo pálivá. I když se všeobecně věří, že popisy fantazie potvrzují psychogenní původ těchto symptomů, je to nespolehlivé diagnostické kritérium, protože pacienti s hysterickými rysy osobnosti mohou popsat symptomy organického onemocnění ve stejném vyšperkovaném jazyce. Diagnóza psychogenní bolesti by měla být prováděna pouze po důkladném hledání organických příčin (psychogenní bolest je popsána dále v kapitole 12).

Psychogenní slepota může mít podobu soustředného zúžení zorného pole („vidění tunelu“), ale v zorném poli jsou i jiné vady. Slepota není doprovázena změnami v pupilárních reflexech a existuje nepřímý důkaz, že člověk může vidět; například se vyhne kolizi s okolními objekty. Hranice zorného pole se mohou lišit, zatímco vizuálně indukované reakce jsou normální. Podobné úvahy platí i pro psychogenní hluchotu.

Psychogenní křeče lze obvykle odlišit od epilepsie ze tří důvodů. Pacient neztrácí vědomí, i když může být pro kontakt nepřístupný; povaha křečovitých pohybů nemá konzistentní a stereotypní formu záchvatů; není inkontinence moči, cyanóza nebo trauma, žádný kousavý jazyk. Údaje o elektroencefalografii jsou také normální. Někdy je obtížné rozlišovat mezi komplexními parciálními paroxyzmy (temporální epilepsií) a psychogenními křečemi, ale zavedení metody průběžného monitorování EEG usnadnilo řešení tohoto problému. Starý výraz „isteroepilepsy“ by neměl být používán kvůli své nejednoznačnosti. Pokud EEG ukazuje pravdu epileptických záchvatů, je stanovena diagnóza epilepsie, i když existují další psychogenní projevy.

Gastrointestinální symptomy zahrnují stížnosti na abdominální nepohodlí, nadýmání a říhání. Opakované zvracení může být příznakem emočních poruch a někdy je klasifikováno jako psychogenní. Tato diagnóza by měla být provedena pouze po důkladném vyšetření, aby se vyloučily somatické příčiny. Psychogenní zvracení je v každém případě špatně pochopený stav a je zcela odlišný od jiných projevů hysterie, aby byl řádně zvažován odděleně. Příčina globus hystericus, jak ukazuje rentgenová kinematografie, je často porušením fyzického mechanismu polykání nebo gastroezofageálního refluxu nebo jiného onemocnění postihujícího jícen (Delahunty, Ardran 1970). To je diagnóza, která by měla být prováděna velmi vzácně a pouze po důkladném fyzickém vyšetření.

Briquetův syndrom

Tento název navrhla skupina psychiatrů ze St. Louis, aby se zmínili o několika somatických symptomech, které se vyskytly před 30. rokem života a trvaly mnoho let, ale bez somatického onemocnění. Cílem bylo vybrat skupinu pacientů, u nichž je jednoznačně vyloučena přítomnost organického onemocnění, a psychogenní etiologie je bezpochyby. Aby byla diagnóza spolehlivější, byl sestaven seznam 37 příznaků, z nichž 15. je třeba provést k určení diagnózy, žádný z těchto symptomů nelze adekvátně vysvětlit somatickým onemocněním, traumatem nebo vlivem drog, alkoholu nebo jiných drog (Perley, Guze 1962). Toto kritérium, ve spojení s dlouhodobou anamnézou onemocnění, může být použito k identifikaci omezené skupiny pacientů, jejichž prognóza je specifičtější než ostatní (Guze et al. 1986), ale vylučuje mnoho pacientů, kteří potřebují zvážit možnost diagnózy konverzní nebo disociační poruchy. Název pochází z názvu francouzského lékaře z 19. století, který napsal důležitou monografii o hysterii (Briquet 1859), ačkoli nepopsal přesný syndrom, který v současné době nese jeho jméno.

Duševní symptomy

Psychogenní amnézie začíná náhle. Pacienti si nejsou schopni vzpomenout na dlouhá období svého života a někdy popírají, že alespoň vědí něco o svém dřívějším životě nebo o sobě (vlastní identita). Někteří z těchto pacientů mají spojené organické onemocnění, jako je epilepsie, roztroušená skleróza nebo následky poranění hlavy (Kennedy, Neville 1957). U těchto pacientů s organickými chorobami jsou příznaky podobné těm, které byly pozorovány u pacientů s psychogenními poruchami, a mohou také začít náhle. Navíc pacienti s organickým onemocněním mohou být stejně tak přízniví jako ti, kteří ji nemají, a jsou také schopni znovu získat paměť.

S psychogenní fugou pacient nejen ztrácí paměť, ale také opustí své obvyklé prostředí. Když je nalezen, zpravidla popírá, že si může vzpomenout na místa, kam putoval; často si nepamatuje, kdo je. Fugy se také vyskytují v epilepsii, těžkých depresivních poruchách a alkoholismu. Mohou být spojeny se sebevražednými pokusy. Mnoho pacientů s fugami má v minulosti v dětství vážné narušení svého vztahu se svými rodiči a mnoho dalších jsou obyčejní lháři (Stengel 1941).

Pseudodementie je častější porucha s poruchou paměti a chování, která se zpočátku jeví jako náznak celkového poškození inteligence. U jednoduchých studií paměti pacient dává špatné odpovědi, které však vyvolávají silné podezření, že zná správnou odpověď. Často je těžké s jistotou říci, do jaké míry je jeho chování úmyslné. Stejný klinický obraz je však někdy pozorován u organického onemocnění mozku, epilepsie nebo schizofrenie. (Termín "pseudo-demence" v jiném smyslu platí i pro zdánlivou demenci u starších pacientů s depresí).

Ganzerův syndrom je vzácný stav charakterizovaný čtyřmi příznaky: „mimikující“, psychogenní somatické symptomy, halucinace a výrazná ztráta. Poprvé byl popsán u vězňů (Ganser 1898), ale tento stav není jen jejich. Termín „mimoglozhenie“ znamená, že jsou zodpovězeny jednoduché otázky, které jsou zjevně špatné, ale naznačují, že správná odpověď je známa. Takže pacient na otázku, kolik nohou může slepice odpovědět, je „tři“; a když je požádán, aby přidal dva a dva, může odpovědět "pět". Pokud existují halucinace, jsou obvykle vizuální a mohou být složité. Zjevný přínos, který vězeň může pocházet z nemoci, v kombinaci s „pokrytectvím“, často naznačuje hrubou simulaci. Tento stav se však drží tak pevně, že je obvykle pravděpodobnější, že se účastní bezvědomé mentální mechanismy. Někteří autoři tvrdí, že tento syndrom je neobvyklá forma psychózy (viz: Whitlock 1961). Je nezbytné odstranit organickou duševní poruchu, zejména pokud jsou zmatené myšlení a vizuální halucinace součástí klinického obrazu.

Když psychogenní strnulost, pacient detekuje charakteristické znaky strnulosti. Je nepohyblivý a mutativní, nereaguje na podněty, ale je si vědom svého okolí. Před provedením diagnózy psychogenní stupor, je nutné vyloučit další možné příčiny, jmenovitě schizofrenie (viz), depresivní poruchy (viz) a mánie (viz), stejně jako organická mozková choroba.

S vícenásobnou osobností dochází k náhlým změnám ve dvou vzorcích chování, z nichž každý je nemocným zapomenut, když je druhý přítomen. Každá „osobnost“ je komplexní a integrovaná struktura emocionálních reakcí, postojů, vzpomínek a společenského chování a nová osobnost obvykle nápadně kontrastuje s normálním stavem pacienta. Tento stav je vzácný, i když v minulosti byly některé případy pravděpodobně iatrogenní, podporované zájmem lékařů. Ještě vzácnější případy onemocnění, ve kterých je více než dvě osobnosti. Výrazné příklady mnohonásobných identit popisuje Morton Prince (1908) a kniha Tři tváře Evy (Thigpen et al. 1957). Podobně jako psychogenní porucha paměti mohou být tyto případy založeny na organickém onemocnění centrálního nervového systému (Lewis 1953a). Tyto stavy někdy vznikají během magických nebo náboženských rituálů; jsou pravděpodobnější kvůli nevědomým mechanismům, než vědomě způsobeným. Když se takové stavy vyskytnou u schizofrenie a temporální epilepsie, jsou přičítány této primární diagnóze a nikoli psychogenní poruše.

Epidemická hysterie

Někdy se disociativní a konverzní poruchy šíří v omezené skupině lidí jako „epidemie“. Někdy se to děje u mužů, ale nejčastěji v uzavřených skupinách mladých žen, například v ženské škole, soukromé nemocnici nebo v klášteře. Typicky se úzkost zvyšuje v důsledku jakékoli hrozby pro tuto skupinu, například možnost, že onemocní skutečným somatickým onemocněním, které se již v této oblasti rozšířilo. Epidémie začíná zpravidla jednou osobou, snadno odsouzenou, s hysterickými rysy osobnosti, která je středem pozornosti v této skupině. Tento první případ může být vyvolán skutečnou somatickou nemocí od přítele nebo obecně alarmující předtuchou. Postupně se objevují další případy; první, nejcitlivější nemocný, pak, jak se zvyšuje úzkost, a lidé s menší predispozicí. Symptomy jsou různé, ale obvykle jsou typické závratě a mdloby. Benaim a kol. (1973), stejně jako Moss a McEvedy (1966) oznámili vypuknutí mezi žáky. Někteří autoři se domnívají, že středověké „taneční mania“ mohly být hysterickými epidemiemi mezi lidmi nadšenými náboženskou horlivostí.

Odrůdy nalezené v jiných kulturách

Určité vzory neobvyklého chování se nacházejí v jednotlivých kulturách. Dříve byly považovány za variace hysterie, ale mohou mít více než jeden důvod. Lata (latah), nemoc nalezená u žen v Malaya (Yap 1951), obvykle začíná po náhlé strachu. U pacienta se objeví echolalia a ekotraxie a další projevy patologické imitace. Amok je nalezen a popsán u mužů v Malaya (Van Loon 1927). Začíná obdobím ponurého snění, následovaného destruktivním chováním a někdy nebezpečným použitím zbraní. Amnézie obvykle nastane později. Tyto případy jsou pravděpodobně heterogenní: některé se týkají mánie, některé schizofrenie a jiné jsou post-epileptické. Eskymáci, nejčastěji ženy, mají arktickou hysterii (Gussow 1963). Osoba zasažená touto chorobou mu odtrhne oblečení, křičí, křičí, zuřivě spěchá tam a zpět, někdy ohrožuje jeho život v důsledku podchlazení. Stává se, že toto chování je nebezpečné pro ostatní. Vztah tohoto syndromu k hysterii není pevně stanoven a může existovat několik důvodů. Tyto a další typy hysterie způsobené různými kulturami popisuje Kyjev (1972); Leff (1981); Simons, Hughes (1985).

Somatická choroba může být omylem diagnostikována jako disociativní nebo konverzní porucha ve třech případech. Za prvé, příznaky mohou být způsobeny dosud neidentifikovaným somatickým onemocněním (například nediagnostikovaným jícnovým nádorem, který způsobuje potíže s polykáním). Za druhé, nedetekované onemocnění mozku (například malý nádor frontálního nebo parietálního laloku nebo časné demence) může v některých neznámých případech „uvolnit“ hysterické symptomy. Za třetí, somatické onemocnění může poskytnout nespecifický podnět pro hysterický vývoj symptomů u pacienta s hysterickou osobou. Některé z těchto případů vyžadují další diskusi.

Disociační a konverzní poruchy musí být odlišeny od mnoha somatických onemocnění, která vyvolávají podobné symptomy. Největší obtíže vznikají při organických onemocněních centrálního nervového systému. Prvním krokem je stanovení přesné formy symptomů a příznaků, jakož i jejich pečlivé porovnání s těmi, které se vyskytují v takových známých neurologických onemocněních jako jsou mozkové nádory a difuzní mozková patologie, včetně progresivní paralýzy. Taková onemocnění mohou nejen vyvolat specifické symptomy (například symptomy dysfunkce parietálního laloku), které mohou být zaměněny za symptomy konverze nebo disociativních poruch. Mohou také „uvolnit“ psychogenní syndrom - zejména amnézii nebo fugy. Disociační poruchy mohou být také obtížně rozlišitelné od parciálních komplexních záchvatů (temporální epilepsie), ve kterých se mohou objevit neobvyklé poruchy chování (viz kapitola 11). Tyto body musí být vzaty v úvahu vždy, když se toto chování vyskytne u pacienta, který opakovaně zjistil podobné symptomy.

Mnoho chyb v diagnóze se vyskytuje, protože disociativní a konverzní poruchy jsou smíšeny s extravagantním chováním subjektů s hysterickým (nebo divadelním) typem osobnosti (viz). V nouzi, lidé s tímto typem osobnosti snadno ukazují emoce a jsou náchylní k demonstrativním reakcím, které přitahují pozornost. Reagují na somatické onemocnění stejně jako na jiné události v jejich životě - přehnaně. Taková nadměrná reakce na organickou nemoc může být zaměněna za čistě psychologickou disociační poruchu nebo poruchu konverze. Přehánění somatických symptomů se někdy nazývá „hysterické vrstvení“ nebo „funkční vrstvení“ (viz kapitola 12). Podobně, demonstrativní (hysterická) osoba může uvalit jeho znamení na duševní poruchu a divadelní chování může nastat v depresivních poruchách, úzkostných poruchách a mnoha jiných podmínkách.

Je třeba rozlišovat mezi disociačními a konverzními poruchami od simulace, zejména pokud se jedná o vězně, vojenský personál nebo jiné osoby, které mohou vědomě simulovat nemoc, ať se vyhýbají něčemu nepříjemnému, nebo dostávají odškodnění. Takové rozlišení je obtížné, protože někteří pacienti vědomě ozdobují podstatu nevědomě produkovaných hysterických symptomů. Nejčastěji se to děje, když se pacient domnívá, že lékař je ke svým stížnostem skeptický. Na rozdíl od hysterických symptomů jsou stížnosti simulátorů zřídka trvalé; potřebné informace lze proto obvykle získat pečlivým a dlouhodobým pozorováním.

Diagnostické chyby lze minimalizovat tak, že vezmeme v úvahu čtyři další body. Za prvé, věk je důležitý. Konverze a disociativní poruchy se zřídka vyskytují poprvé po 40 letech, možná proto, že pacienti, kteří jsou k nim nejvíce citliví v dřívějším věku, čelí problémům, které jsou natolik závažné, že vyvolávají odpovídající reakci. Za druhé, přeměna a disociační poruchy jsou vyvolány stresem. Pokud není zjištěn stres, diagnóza vyvolává vážné pochybnosti. Proto je důležité zeptat se jiných informátorů, protože pacient může skrývat stresující okolnosti, za které se stydí. Na druhou stranu je nutné si uvědomit, že detekce stresových faktorů neprokazuje diagnózu konverze nebo disociativní poruchy, protože tyto faktory často předcházejí i somatické nemoci. Třetí bod se týká otázky druhotných přínosů. Pokud to nelze zjistit, měla by být vážně zpochybněna diagnóza konverze nebo disociativní poruchy. Nicméně, jak již bylo uvedeno, sekundární přínos nemůže sloužit jako dostatečný základ pro stanovení této diagnózy, protože pacienti někdy mají prospěch ze somatické nemoci i emocionální poruchy. Za čtvrté: hysterická lhostejnost může být zřídka spolehlivě stanovena, a proto by se na ni při diagnóze neměla spoléhat zvlášť.

Ačkoli hysterické symptomy jsou primárně produkce nevědomých mechanismů, často je přítomen určitý stupeň a vědomý vývoj. Existují tři syndromy, ve kterých je postižení vědomí relativně významnější: jedná se o kompenzační neurózu, patologickou závislost na nemocnici (Munchhausenův syndrom) a umělé kožní léze. Tyto syndromy jsou diskutovány v Ch. 12

Je obtížné určit výskyt celoživotní konverze a disociativních poruch v obecné populaci; u žen je pravděpodobnost v rozmezí 3 až 6 na 1 000 a významně nižší u mužů (Carey et al. 1980). Klinické zkušenosti naznačují, že ve většině případů onemocnění začíná před 35 lety a pouze po několika letech po 40 letech, ačkoli hysterické symptomy, které se obvykle vyskytují jako součást příznaků jiné poruchy, se mohou objevit mnohem později než tento věk.

Před přezkoumáním současné etiologie bude poučné stručně přezkoumat některá vysvětlení předložená v minulosti (úplnější přehled uvádí Veith (1965) a Ellenberger (1970)).

Hysterie byla uznána již ve starověku. Mezi lékaři starověkého Řecka, to bylo věřil, že to bylo výsledek vysídlení dělohy od jeho normální pozice (od této doby jméno tohoto státu). Ve II. Století před naším letopočtem. e. Galen tuto myšlenku odmítl a namísto toho navrhl, že patologie je nadměrným zpožděním sekrecí dělohy. Teorie děložní patologie byla obecně dodržována až do 17. století, kdy Willisius (Willis; 1621–1675) navrhl, že hysterie vyplývá z poruchy aktivity mozku (viz: Dewhurst 1980). Začátkem století XIX, navzdory skutečnosti, že význam predispozice ústavních a organických faktorů byl znám, byly silné emoce rozpoznány jako provokující důvody. Pozdnější, Charcot, významný francouzský neuropathologist, zdůraznil důležitost silných emocí ve výrobě hysterie u lidí predisponovaných k tomu. Jeho předpoklad byl částečně založen na pozorování, že u citlivých pacientů mohou být jevy připomínající hysterické symptomy způsobeny hypnózou. On také věřil, že hysterické záchvaty podstoupí charakteristický sled projevů, ale tyto projevy později začaly být považovány za výsledek auto-návrh.

Zájem francouzské školy o tento problém byl vyvinut v díle Pierra Janeta, studenta Charcota, který popsal zúžení vědomí u pacientů s hysterií a navrhl, že toto zúžení je pravděpodobně zodpovědné za jejich schopnost a příznaky (viz Janet 1894).

Psychoanalytické teorie hysterie začaly Freudovou návštěvou Charcotu v zimě 1895-1896 (viz zajímavý příběh o tomto období Freudova života v Sulloway (1979)). Freud a Breuer vytvořili jeho myšlenky v článku “na fyzických mechanismech hysterických jevů” (1893). V následující monografii „Studie hysterie“ (Studie o hysterii, Breuer, Freud 1895) napsal Breuer a Freud: „Pacienti s hysterií trpí hlavně ze vzpomínek“ (Standard Edition, Vol.2, str.7), tj. emocionálně nabité myšlenky umístěné v podvědomí v minulosti. Tato myšlenka byla ústředním bodem jejich teorie. Symptomatologie je vysvětlována jako kombinace účinků represe a „přeměny“ psychické energie na fyzické kanály nějakým zcela nevysvětlitelným způsobem. Tyto myšlenky jsou široce uznávány, navzdory obtížnosti jejich přímého ověřování.

Genetické faktory

Výsledky několika provedených genetických studií jsou neprůkazné. Ljungberg (1957) zkoumal příbuzné prvního stupně u 281 pacientů a odhalil, že téměř polovina z nich měla hysterické poruchy chůze a jedna pětina měla hysterické záchvaty. Frekvence hysterie u příbuzných byla podle něj 2,4% u mužů a 6,4% u žen, což je pravděpodobně vyšší než u běžné populace. Studie dvojčat, prováděná Slaterem (1961), nepotvrdila genetickou etiologii, protože mezi monozygotními dvojčaty nebyla žádná shoda, z nichž jedna trpěla hysterií.

Organické nemoci

Jak již bylo uvedeno, hysterie je někdy spojena s organickým onemocněním nervového systému. Může však nepochybně vzniknout v nepřítomnosti takové patologie.

Hysterie jako reflexní mechanismus

Na základě zkušeností s léčbou akutních hysterických reakcí ve válečné době Kretschmer navrhl, že se jedná o preformované instinktivní reakce nervového systému na nadměrný stres (Kretschmer 1961). On věřil, že takové reakce obvykle vyblednou rychle, ale být prodloužen dvěma způsoby. Za prvé, mohou být záměrně kultivováni těmi, kteří chtějí těžit z příznaků. Za druhé, prostřednictvím určitého neurologického mechanismu se často opakované chování stává obvyklým (nebo podle Kretschmera „nenápadně vstupuje do zvyku“). Ačkoli tyto myšlenky byly nikdy dostatečně podložené, liší se od jiných teorií v tom, že upozorňují na kombinaci vědomých a nedobrovolných kauzálních faktorů existujících v mnoha případech hysterie.

Nejčastěji iniciované disociační a konverzní poruchy pozorované v běžné praxi nebo na pohotovosti v nemocnicích rychle zmizí. Ty, které trvají déle než rok, však mají tendenci pokračovat po mnoho let. Ljungberg (1957) ukázal, že v případech, kdy byly symptomy pozorovány déle než jeden rok, byl zjištěn i po deseti letech.

Již bylo poznamenáno, že často u takových pacientů zůstává organická choroba bez povšimnutí. V průběhu známé studie Slater a Glithero (1965) shromáždili řadu pacientů, kteří byli dříve zařazeni do specializované neurologické nemocnice, kde byli diagnostikováni s hysterií (pacienti s „hysterickými akrecemi“ byli vyloučeni s identifikovaným somatickým onemocněním). Ukázalo se, že asi třetina z těchto pacientů vyvinula určité organické onemocnění po dobu 7–11 let a další třetina měla depresi nebo schizofrenii. Přestože studijní materiály obsahují cenné zkušenosti, je třeba mít na paměti, že tito pacienti nebyli typičtí, protože byli posláni do neurologické nemocnice.

Obvykle je při akutních disociativních a konverzivních poruchách pozorovaných ve všeobecných ordinacích nebo na odděleních urgentní péče dostatečné přesvědčení, sedace a doporučení v kombinaci s okamžitým úsilím o vyřešení stresujících okolností, které vyvolaly reakci. V případech trvajících déle než několik týdnů je nutná aktivnější léčba. Obvyklým způsobem léčby je eliminace faktorů, které zhoršují symptomy a podporují normální chování. Pacient by měl být vysvětlen, že jeho dysfunkce (například zhoršená paměť nebo neschopnost pohybovat se paží) nejsou způsobeny somatickým onemocněním, ale psychologickými faktory. Často je užitečné vysvětlit tuto poruchu jako výsledek blokování psychologického procesu mezi například záměrem pacienta pohybovat rukou a nervovými mechanismy, které tento pohyb zajišťují. Pak by měl být pacientovi řečeno, že bude schopen překonat svou nemoc, pokud se bude usilovně snažit. V případě potřeby mu může být nabídnuta lékařská péče, obvykle formou fyzioterapie. Jeho pozornost se zároveň mění z příznaků na problémy, které tuto poruchu vyvolaly. Personál nemocnice by měl být zapojen do pomoci pacientovi, a to je nejlepší tím, že je povzbuzuje k svépomoci. Je velmi důležité, aby pacientovi nedocházelo k nadměrným ústupkům z důvodu jeho zákazu porušování; například pacient, který nemůže chodit, by neměl dostat invalidní vozík a pacient, který spadl na zem, by měl být povzbuzován, aby vstal na vlastní nohy a nepomohl mu s tím. K dosažení těchto cílů je nutný jasný plán, podle kterého bude celý zdravotnický personál sledovat důsledný přístup k pacientovi.

Odpověď

Reakce (úleva od stresu způsobená potlačenými emocemi, „hraním“ v mysli konfliktní situace. - Ed.) Lze provést pomocí hypnózy nebo intravenózní injekcí malého množství amobarbitalu. Ve stavu, který následkem toho následuje, je pacient povzbuzován k tomu, aby oživil ty stresující události, které tuto poruchu vyvolaly, a vyjádřil doprovodné emoce. Tyto metody byly úspěšně použity při léčbě akutních disociativních a konverzních poruch, které se vyskytují u vojáků ve válečné době (viz kapitola 18). Jsou mnohem méně hodnotné v civilním životě, kdy postupnější metody umožňují pacientovi překonání symptomů a hledání řešení problémů, které je vyprovokovaly.

Psychoterapie

Pacienti trpící disociačními a konverzními poruchami obvykle dobře reagují na průzkumnou psychoterapii, pokud jde o jejich minulý život, a často produkují překvapivé vzpomínky na sexuální chování dětí a další problémy, zřejmě související s dynamickou psychoterapií. Podrobná studie těchto myšlenek je však zřídka plodná. Taková studie obvykle přispívá pouze k rozptylování pozornosti od skutečných problémů pacienta a může vést k nadměrné závislosti a přenosu reakcí, které je obtížné kontrolovat.

Ostatní procedury

Léčba léky se nepoužívá při léčbě těchto stavů, pokud nejsou sekundární k depresivní nebo úzkostné poruše vyžadující tuto léčbu. Specifické metody behaviorální terapie také nepředstavují velkou hodnotu. Existují zprávy o použití způsobů produkce operativního podmíněného reflexu, například při léčbě psychogenní slepoty (Parry Jones et al. 1970), ale neexistuje žádný důkaz, že tyto nebo jiné techniky jsou účinnější než návrh.

Následné řízení

U většiny pacientů s disociativními a konverzivními poruchami dochází ke zlepšení v důsledku jednoduché léčby, pokud neexistují silné motivy k tomu, aby zůstali nemocní, například když je možné získat náhradu. Pacienti, u kterých nedošlo ke zlepšení, by měli být znovu pečlivě vyšetřeni - zda nebyla identifikována somatická choroba. Všichni pacienti, bez ohledu na to, zda se zlepšili, či nikoliv, by měli být sledováni dostatečně dlouho, aby vyloučili možnost, že by nedošlo k poruše somatického onemocnění, které nebylo detekováno současně. Obvykle trvá od šesti měsíců do jednoho roku, ale k odstranění stavu, jako je roztroušená skleróza, může trvat mnohem déle. Mělo by být prováděno opatrně a taktně, aby se zjistily jakékoli příznaky naznačující organickou chorobu, aniž by se objevily nové psychologické problémy. Často je nejlepší toto poskytnout praktickému lékaři.

Více Informací O Schizofrenii